"Salute, Risorse e Sistema Sanitario" incontro organizzato dall'Associazione Italiana di Epidemiologia presso la Fondazione Idis - Città della Scienza in Via Coroglio 104 e promosso nell'ambito della conferenza internazionale "The Goal of medicine" (19/21 giugno 1997), organizzata dall'Istituto Italiano per gli Studi Filofofici e da "The Hastings Center"

Sì
Allora si appresta marginale dedicata alla
Forse nella nella gestione del sistema sanitario nazionale anche alla luce crescente diciamo più o meno recente
Richieste d'acquisto
A cui abbiamo assistito e di cui possiamo già tra in qualche modo le prime considerazioni i diciamo le prime
Tra virgolette critiche o apre e apprezzamenti
Quest'iniziativa fa seguito cioè si inserisce
Nell'ambito di un dibattito che molto visivo nell'associazione italiana epidemiologica
E che condiviso anche con altre associazioni scientifiche con altri movimenti come per esempio con la Società italiana di Tirrenia di verifica e revisione di qualità dell'assistenza
Della quale è proprio l'altro dell'altro ieri due giorni il due giorni antecedentemente con alcuni corsi si è tenuto il congresso nazionale a Roma e non anche con la Società italiana di GM
Di cui alcuni di noi qui presenti fanno parte e con cui collaborano attivamente
Questo ampio dibattito riguarda proprio i problemi etici problemi di efficacia e di efficienza che sono interconnessi con il problema della managerialità quindi la gestione del del sistema sanitario
Attualmente in atto con la legislazione vigente
Quest'iniziativa ripeto fa seguito al nostro convegno che si è tenuto a Trieste Ina nell'aprile di quest'anno in cui appunto si sono messe a punto delle riflessioni per quanto riguarda gli aspetti etici di efficacia e di efficienza nel sistema sanitario
Nazionale lavoro compatibilizzazione con l'attuale strutturazione legislativa
Ed organizza Cina
Io introduco diversamente il dottore Eugenio Paci Testa segretario nazionale dell'Associazione italiana di Epidemiologia
E che illustrerà la posizione attualmente dell'associazione su questo problema e che anche sintetizzata
In un documento che e diciamo
In alcune copie di disponibili in alcune copie al proprio all'ingresso insieme ad un altro documento svedese che è stato messo a punto da un gruppo di epidemiologi proprio su questo problema prego dottore Nacci
Questa giornata
Che il commissario
Attiene nell'ambito in un convegno internazionale sospettoso come che è un convegno che comincerà oggi pomeriggio
E diciamo che abbiano come associazione di epidemiologia però contribuito a promuovere perché abbiamo sentito che c'era qualcosa di profondamente ingiusto questa iniziativa la cosa profondamente ingiusta era il fatto che dopo aver parlato e io dico con forza ha parlato giustamente e per molto tempo in economia nella scarpata bisogna anche romana Sanremo con gli occhi riguardare quali sono i problemi della medicina e della salute a cui il sistema sanitario deve difendere
L'impressione che si sta diffondendo in Italia non è un prete un pochino in tutto il mondo è che ci sia un bisogno in uscire da una visione puramente economica del problema salute che è stata centrata in questi ultimi anni e i incominciare nel guardare a quali sono gli obiettivi di salute venti gli obiettivi
Della medicina e all'interno di questo il problema viene ritrovare il problema dell'economia
Nel senso che io sono sicuro oggi nessuno di noi può dire che il problema dell'economia non è importante il problema dei nomi è qualche cosa che vi consigliamo fare almeno il problema è ritrovare posto per l'economia all'interno complessiva fisico quindi che sono inventivi del sistema sanitario nazionale
Questo credo che sia particolarmente vero in una realtà prima italiana e forse Jerry generabili gran parte dell'Europa
Dove esiste una tradizione di sanità pubblica e dei servizi sanitari pubblici
In questa realtà come quelle italiane come quella europea
Esiste un grande provvedimenti preservare quindi unendo lunedì diciamo nella sanità perché sono stati la sanità pubblica nel mentre si lascia la parte si abbandonano
Quello che quelle inefficienze secoli vere incapacità chiaro sono risposte lo sviluppo dei sistemi pubblici i nostri paesi quindi noi dobbiamo fare un grande sforzo questa falsa come questo lo sforzo che io credo che lo professionisti che si occupano di epidemiologia dell'alloggio fare disse banale il destino diciamo così della sanità pubblica intesa come difese di salute degli interessi collettivi
Da quelli che sono i problemi difesa corporazioni di gruppi chi come si è strutturato concretamente il sistema sanitario nella sua realtà via e questo è un osso duro che però qualche volta si ha l'impressione Chimenti in questo lavoro di ripensamento quali sono gli obiettivi complessivi del sistema
La seconda parte della mattinata sarà volta discutere anche di questi problemi
Iniziative di oggi si collega un convegno tenuto fatta richieste che aveva appunto al centro il problema del rapporto tra etica efficacia sistema sanitario nazionale
E sì CNN entrare riguardano le nostre modeste forze possibile in un dibattito che purtroppo è ancora assai poco corso Italia su che cosa deve essere il nuovo sistema sanitario nazionale
E questo è l'altra cosa io credo primo cercare di sviluppare è di fare uscire un minuto semplice discussioni turbolenze futuro del nostro sistema sanitario nazionale
Per una diciamo seguito comune condimenti spezzettati di numerosi interventi complessivamente quale sia l'orientamento servizio
Per valutare questa fase di transizione ci è sembrato che i due contributi gli oggetti e i nostri ospiti professor tra professor uno
Ci potessero permettere di fare una discussione che Baldissera quello che la il livello internazionale quello che sta succedendo
Realtà importanti diciamo una chiedono se non più lontana errori diciamo come tipo di sistema sanitario e Stati Uniti d'America dove anche lì sono avvenuti dei profondi cambiamenti Laterza ci sentiamo uno affini probabilmente che è la realtà nel servizio sanitario svedese e in cui anche in Svezia sono avvenuti in questi ultimi dieci anni cambiamenti sostanziali quindi penso che sentiamo queste elezioni quando non ci sarà una dibattito fuori la seconda parte della mattinata su rosso grosse proposti
Abbiamo immediatamente inizio alla prima parte della mattinata
Adesso ci saranno dichiarazioni
Devi che è stato per anni direttore del Centro estremismi oltre centro che ha lanciato il problema della bioetica nel mondo adesso direttore dei programmi internazionali bella Centro Leasing New York che produce richiesti reporting sono diciamo dei testi periodici fondamentale nel dibattito sulla bioetica professor cava voglio solo ricordare che la pubblicato alla fine degli anni ottanta un libro
Tanto pensare molto sugli sullo sviluppo sistemi sanitari titolo del libro il setting limits
Purtroppo non è ancora tutto italiano l'ultimo gesto ha dato alle stampe d'Troubled Lim Forlani offre un altro ennesimo diciamo un contributo a questo importante dibattito che obiettivamente può essere appunto presentare numerose sfaccettature numerose spigolosità e il professor Callas appunto parlerà stamattina il tema che gli abbiamo affidato il tema legato alla Maneggio perché i ma certamente siamo avrete conigli apprezzare anche il suo pensiero su non sempre generale sui traguardi nelle vicinanze consumerismo
Do la parola al professor Callaghan ci sarà la una una traduttrice la signora che per la RAI vai Marone
Che gli tradurla consecutivamente quindi ogni da si fermerà per darebbe la possibilità di avere un un idea diciamo di quello che è stato detto alla fine delle di ogni singola relazione ci sarà qualche tempo per fare qualche domanda in pregherei mi fa delle domande specifiche responsabilità per inviare poi la discussione alle dure che avevo per discutere complessivamente sul tema dopo il fibre che avverrà intorno alle undici e un quarto
Ospite su scala
Aspetti problematici
E ci si Macchi esige l'Expo NI Almera che ne ho Cacciari esige Expo Nm a che le ho chiesto quel cesserebbero i Sampò ex sesto nei due ai ai weekend fece un sesto
Parlo di una e-mail specie Spence mo'appoggiato luminoso che ottenendo in cambio Andy Warhol
Ho e ne ha senta Abba effetti impresario papà per la vicenda SME aut aut sincero sommi capi prego Strange Cabanel Salvatore spense benché il sesto Barroso ed è la verità ogni ricorso astro
No
Facile spiegare non è facile spiegare
Vento del sistema sanitario americano che al tempo stesso molto complessa e inefficace gli Stati Uniti spengono provocati tento per quindi per cittadino più di qualsiasi altro Paese al mondo eppure quindici per cento della nostra popolazione
Non ha una copertura sanitaria quindi una strana combinazione di un sistema molto costoso ma anche molto iniquo
Lo fuori shocking raccoglie venne era alcunché penso ai fogli di Keith Hammond alla fine sette CM a rendere contribuisce è spenta ordinari ma legge dieci guardi Cofito sciarpe smettesse Chavez sei intellettivo Patience spenti ed attende un acquisto era
E entrò proprio ieri sera poi in Techint Bernanke in centurie ma ventisei senza attendere sesta anticipi ai via avviene borsone ottiene è anche il che sfuggite avrebbe Valente nasce da un occhio al sesto
Prima di parlare direttamente della Regione Resta bisogna tener presente due cose innanzitutto che la tradizione medica americana è sempre stata basata sul principio che il singolo paziente dovesse pagare per i servizi sanitari
E se andiamo indietro diciamo agli inizi del secolo bisogna dire che i medici americani nella comunità medica americana si è sempre opposta a principio dell'assistenza universale soprattutto gestita con un pubblico dal Governo
Proprio come terzo attaccante ma il sette
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Allora interno al centro di questa menestrelli questa assistenza gestita integrata per la prima volta negli anni Quaranta quando dello stato del Minnesota furono create delle associazioni di Manet sulle che consiste praticamente in un sistema di assistenza sanitaria integrato secondo il principio precedente quello cioè che non voleva che il paziente pagasse ogni servizio medico si avevano quando sei ammalati pontili per la la prestazione del medico per l'ospedale in caso di eventuale ricovero l'assistenza infermieristica invece con questo nuovo sistema sì farsi banca una volta all'una di queste associazioni che forniscono questo servizio e si rientra aiutare prestazioni sanitarie integrative come si fa con una tantum tutto
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Dopo gli inizi nel mille ma negli anni cinquanta cent ci fu una diffusione di questo sistema sulla costa occidentale con un'organizzazione spaventati farne un'associazione assegnati Washington fa negli anni cinquanta e sessanta
C'è stato uno sviluppo però solo limitato di queste associazioni come il Movimento non è andato
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Solo negli anni ottanta c'è stato uno sviluppo di queste associazioni gli Stati Uniti che hanno quindi cominciato a prendere vede e non c'è stato anche il coinvolgimento dei privati associazioni a scopo di lucro abbiamo cominciato a
Ad acquistare o ad avviare per proprio conto delle associazioni di
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Vero Borletti Dainese
Solo negli anni Novanta c'è stato diciamo lo sviluppo pieno perché a quell'epoca c'era molta pressione estroflessi tendeva alla riforma del sistema sanitario nazionale al sistema detta il principio dell'assistenza agli
Il presidente Clinton nel novantaquattro annunciò come la campagna elettorale volevo portare avanti un programma sanitario nazionale però questo speciale partito non
è stato portato a buon fine non c'è alcuna legge al momento è che non c'è diciamo alcuna riforma in senso universale dell'assistenza sanitaria questa era la situazione che non aveva trovata
Decide il giro pessimo anzi Profumo guasto e irregolare il racket aumentano ingiusti bene schiera
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Il risultato avvenuta nel mille della proposta di riforma Clinton è stato del rinnovamento dell'interesse nei confronti di questa assistenza integrata in particolare da parte della comunità medica delle varie corporazioni anche dell'industria diciamo delle fonti di assistenza integrata negli Stati Uniti quelli dell'avvocato non sono
Ho oggi società per per esempio lavorano dipendenti i dipendenti usufruiscono di questo sistema oppure attraverso il programma governativo ve ne sono due negli Stati Uniti uno degli indigenti
E uno per gli anziani contestata del fallimento della proposta Clinton è stato un rinnovamento dell'interesse nell'assistenza integrata praticamente a partire dal novantaquattro in poi
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Offerti Persano permea bisogna il ed esperti per serve davvero istituita Pinotti in giro Sorrento bene schiera corre sa che l'ente di formulate sono esterne schiera vestito avverrà con il signor Cappelli Sorbo AN schiera bolognese Hitchens detergenti nei Manni Enzo riguarda il tema Better quattro
E vi sono stati due in questo settore in questi ultimi tre anni innanzitutto che ormai quasi presso del trenta per cento degli statunitensi che hanno una copertura sanitaria usufruiscono del sistema
Della spera di questa assistenza integrata ma c'è stato il coinvolgimento diciamo dei privati e delle associazioni a scopo di lucro perché è un modo per guadagnare
Danaro e quindi un brano le associazioni che offrono questo servizio
Wireless da un ampio Vegas diciamo al intimorisce
Se nel cinquanta bene spiega perché delle leggi fuori senza attese forse suo Spagna eroi quando vuole integrerei che
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C'è stato diciamo no cambiamento comunque nel settore dell'assistenza integrata come dicevamo all'inizio di quest'anno schema negli anni quaranta Cinquanta fornirà molto l'accento sull'assistenza integrata e poi secondariamente sul risparmiare denaro
Ora invece le acque sta bene schermo un po'più orientata sul risparmio perché sicuramente vista
Poi uno strumento ottimo per tenere sotto controllo i costi dell'assistenza sanitaria negli ultimi tre anni effettivamente c'è stato prima un aumento rottura incremento dei costi e poi si sono stabilizzati per quanto riguarda l'anello spiega sì continua a fornire assistenza integrata ma c'è l'accento sul risparmio
Verticalmente due i ricorsi al grigio e rischiosi procedevo ritardi Gianfranco fa Pennisi poi Vaime schiera adesso costitutivo e picchiate
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I pasti vengono controllati in questo modo innanzitutto cioè il principio della concorrenza perché le varie associazioni rimane scherzano in concorrenza tra loro quindi per mantenere le quote di mercato offrono stazioni a prezzi più bassi erbacce anche il fatto che sono le organizzazioni stesse che controllano i loro boss tentano di ridurre al minimo in particolare evitando quello che possono fare i medici
Linea assegnando ruberebbe il primo responso bene schiere splendeva il Campidoglio per vivere stessi
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Si tratta senza vediamo un argomento che ha suscitato delle controversie
Gli Stati Uniti e poi quello strano ma non sono state le reazioni eliminati magari cominciando da quelle dei pazienti i datori di lavoro forniscono metterà a disposizione dei loro dipendenti assistenza sanitaria secondo il principio dell'appagamento del Servizio Sanità per cui c'è una copertura da parte dell'azienda il dato che il legato indipendente può scegliere il proprio medico però una parte dei costi sono a suo carico
Oppure l'incendio dell'assistenza integrata Guglielmo Bove diciamo tutto pagato dall'azienda
E si è visto diciamo datori di lavoro negli Stati Uniti si sono resi conto che i loro dipendenti contavano per il sistema dell'assistenza integrata entrante dei sondaggi d'opinione si è visto che nonostante non fossero tutti estremamente soddisfatti dell'assistenza ottenuta il soprattutto del fatto di non poter scegliere il proprio medico
Comunque nonostante queste lamentele erano tutti i commercianti del fatto che si riduceva comporta dei costi per cui c'era una sorta di compromesso nell'opinione pubblica
C'era sì l'impossibilità di avere una propria scelta di esercitare il diritto di scelta però sì continuano fortissimo i posti
Fosse avvenuto
Preferisce fine se Bettini e ne abbiamo vinti da oltre un acritico e spesso passa ornare schiera qua esterne di una vespa nera dichiarato esercente
Alcune più secchi abbiamo redatto esercenti M seicento progetti della specie umana
Meneghina meno invece sull'archivio interna quindi spesso questo qua inebetiti accordi Balduina rende bene schiera a sposa richieste
E mere schiera
San Francisco in senza smancerie Vicolungo ventidue forse o ex quando nove esperienze resa dal Tekken avesse exemple viste in questi luogo dodici per cento consecutivo accumulati prova un sistema ottico del sesto bene spiega Bauli
Alcuni pazienti si sono lamentati dell'impossibilità di rivolgersi direttamente allo specialista perché secondo questo sistema ci si rivolge al medico generico il quale nota posta la diagnosi indirizzato diciamo dallo specialista
Molti invece vorrebbero rivolgersi direttamente
E poi c'è un'altra critica diciamo che viene sollevata questo sistema della mente speranza che funziona bene con quelli che stanno meglio funziona tanto quelli che stanno male
All'attrice ai santini e Bettin suggerisce sforzo avverte Allegretti otto per esteso il fronte baretto quindi Sessions va be'bene schiera
Oltre sismologico Lapo Conversations dato degli altri esercizi oltre seicento tendendo immerse negare era edizione dei professore presso Bersani ottenne vecchio Morena si decise a vendere ai miei
Earthquakes Aurelius oppure quando abitavo sin da ora il signor rilievo o mancanze pensa bene di schierare il sette sei ci sono aziende in Tibet verso ma ripeto guarda sa che non è della rispettiva continuazione spende di sei centimetri quando qualche senso
Il merengue stesse attese censite fremono Maspero ai settecento debbono essere addentro oggi mai venne e astenerci dei lavori musei information tiepida
Mani Tese Gigi Presidente attentivo gas tre ovvero berretto in tempi ha risposto alle richieste del Mary Schiavo nel senso morale impedirglielo norvegese Jens dai perché lei Roberto il processo Imi-Sir sentirlo Vasco Rua istituti maggiori i giusti meriti senza entrare in Astrid esigenza
Ho ENEL giacché l'ex piomba giustifiche pronti per generosità interverrà sostenne quindi briglie Merisio sedici nei tempi giusti Giorgio
Ora veniamo palesata diciamo la reazione dei della comunità medica sono state sollevate molte critiche però in particolare dai medici diciamo anziani che da quelli giovani quelli diciamo di una certa età
Hanno cominciato la loro attività col sistema precedente in cui hanno ben guadagnato molto i medici americani erano molto ben pagati avevano diciamo lo stipendio vede un reddito medio di più di cento mila dollari all'anno e ora con questo sistema nella mente schema sicuramente
Diciamo si guadagna molto di meno faccia anche un'altra critica e cioè sono delle interferenze a livello decisionale
Quando un medico vuole ricoverare un paziente quando vuole descrivere un certo trattamento farmacologico deve comunque chiedere l'autorizzazione all'organizzazione molti medici ritengono che questo sia comunque Parco Bove ma cosa che va ad arginare la loro integrità professionale
C'è un altro aspetto da tenere in considerazione cioè che queste organizzazioni
Dipende di bene scherza spesso controllano il comportamento diciamo l'attività dei medici si ricoverano troppe cose fanno ricorso eccezionali secondo la loro opinione tecniche diagnostiche molto costosa addirittura possono espellerli per così dire comunque chiedere loro di lasciare l'organizzazione minimamente licenziarli
Emissione devolve fa il suo esordio se insisto Osram posta adesso scampi sembra espresse recante volesse disporre senz'
Rispondevo io invito nelle immersioni Sessions Chauvet Sessions è una spia russa Memento Bernabei bis quel nome spendiamo de era ma spero no personaggi dovrebbe io erre allora era il sorriso nell'estrema destra in cestino rinveniente a scuola fare e va be ugualmente io ma stelle nuovo che non aspetta
Guarda così noi abbiamo il Sky in senso e a prezzi metterete se esista estendendo Ischia ogni mese ai centristi Beghieri male quattro od negli atti c'è il esce disperso vero NRG ha risposto
Sicuramente i medici sono sottoposti a una norma impressione di ridurre i costi e c'è stato un caso esemplare
Un anno fa circa tutte le organizzazioni di hanno chiesto ai propri medici di fare in modo che in casa due mila quindi le donne nota partorito restassero solamente un giorno in ospedale messo ha portato a una elevata mi scusi tant'è vero che
Essendo questa una legge federale non molto distanti della Federazione americano promulgato delle leggi statali
Che prolungano davano la possibilità di prolungare il periodo di soggiorno di ricovero ospedaliero
Comunque questo è un caso esemplare esemplificativo delle pressioni cui sono sottoposti i medici perché è vero che se diciamo queste organizzazioni devono guadagnare devono fare soldi con questa nella schiena è pur vero che i pazienti vanno trattati il meno possibile
Per fare un regalo dance ripete secessionista riservatezza del sesso istanze avanzate davanti viene inviato bene schiero sei c'è detti io perdo intima lasciando il Defensor Capponi San Giuseppe mette immane ora ad il nato a propormi sesto from South Stream semplice presenza insomma che era indicata e nei luoghi abbiano un ruolo nel sesto
Degli aggiusta in quartine sguardo e Roberto semplici guardo il tempo qui forse si legge bene sei infatti
Sia dell'ordine seggi cioè
Parlò esistenti ricorsi idea queste arredi quest'area ventisette del Central Park stelle Steve vogliosa i sospetti anzi questa ripartire
Avanzata dire proprio per far fronte al test d'ammissione continenti diciamo sponsor siamo comunque in pieno le proprie organizzazioni e docilmente sarà interessante vedere quando si troveranno in competizione fra loro quando dovranno concorrere come faranno Venere i posti diciamo alcun Vinieri se magari avverando non dovranno fare percorsa la stessa prassi delle organizzazioni contro più coraggio si stanno ponendo
Al l'immenso Inpgi guarderei specie ed esperto sa SGR del Manifesto
Paolo Santa specie a rischio Sun-Times sestrese Sisal chiaramente il dall'accesso ai circa perché credo esisteva gesso e cioè
Chiudo s'requie nuove aste lungo abbia di e chiamato sperpero piove Guanda pagine selezionabili dieci semplice ma sulle società Moro a atte senso anche qua pur essendosi auguro Volantis servisse specie ma oppure inventa facevo fondi hedge maoisti o comunque arduo allora quando fan sequenze del sesta verso il vecchio mondo Patience bourguignonne ancora pure ci si sveglia quale occhi Faenza sveglia furioso pensando al andata fabbrica un suo mondo nuovo sei cinque attuali Old tendente ad esserci almeno
Quando il socio della sinistra esce insiste no frigoriferi Guarducci contribuendo come oppure di norme di ieri nel senso essere chiusa in tempi in giro fece niente eccellente Pierfrancesco ebbero a
Neve in Georgia e in special modo se Eurofly Selma negli enti vive in
Paola e andasse in cielo auto che ornano suggeriscono andava presente risoluzione
Reggiana aspetto da tenere in considerazione ormai pazienti e anche i medici si rivolgono sempre più alla legislazione in particolare in quella statale negli Stati Uniti affinché venga comunicate leggi contro queste organizzazioni di assistenza integrata
E c'è anche da tener conto che perché le le corporazioni
Esercitano pressioni su queste organizzazioni affinché riducano i costi c'è una certa mobilità dei pazienti magari paziente aderiscono un certo programma sanitario per tre anni poi appena emerge una nuova organizzazione che offre servizi a prezzi inferiori passano all'attacco alti genera molta confusione innanzitutto i pazienti perdono una continuità con il proprio medico e comunque c'è molta confusione anche a livello di programmi coperture sanitarie
Al fine sede chiedersi venti euro Anzio diabete più eccetera è chiamato Sinai Hospital sesto ho découpage varie tecniche timido comunque posta Bisanzio dai Sicilia salvo qualche per deciso ormai da tempo a spostare in risente dei castelli abbiamo molto diviene precisi questi suspence perché posto allora sta come applichiamo accennare ad Anzio a sette numeri destinati ai terroristi più tempo provvede per tasche avvocato e forniva spedendo il vigile e Casimo ma rilevo del due special card dieci e può attuate Echelon Slovacchia i bookmakers Maggi marinese indirettamente Enza naturalmente i tre per vs
Ad esempio attenzioni reciproche influenze sta ma atto il mondo intero slavo bulgaro vogliono persone ottiene quando insomma guerre Stiffi evidentemente in merito a devolverli sarebbe all'ingiù da lampo Desafio venne fuori quando i allora poteva delle ore a processo e guardi non rischiasse di Venafro anche voce angelica e riempiendo persona ovvero no al suo terrazzo dettava impiegherebbe personali emerge ucciderebbe Noschese estremismo in ventitré città dorme schiera unioni anziani designa una rischierà riescono inglese guerra immorale & Cuervo che era il sei per fare in quelle ostie andare
O stesso altri alcuna
Regna l'incertezza sul futuro comunque di queste organizzazioni perché ci si chiede come faranno continuare a contenere i costi
Tanto più che ormai hanno già risolto eventuali sprechi del sistema precedente
Quindi si vede molti analisti prevedono che i posti chiara nell'impennata in futuro c'è anche da dire che l'assistenza sanitaria cioè è un business ammette non rende più investimento diciamo non più guardi sicuro ritorno perché c'è molta concorrenza che sicuramente diciamo le associazioni che attualmente sono a scopo di lucro in futuro non guadagneranno più come guadagna ora quindi probabilmente saranno tentate accessoria a lasciare ad abbandonare il campo dove c'è proprio
In futuro incertezza sul futuro di queste organizzazioni
C'è poi da sottolineare il fatto che comunque non si è parlato proprio dunque
Periodo di assistenza universale dopo il fallimento del del programma Clinton
All'epoca c'erano trentasette milioni di persone non senza copertura sanitaria ora sono quarantuno milioni
E il dibattito non è andato avanti finora si può dire che il futuro vede diciamo pergamena negli Stati Uniti un sistema basato su queste organizzazioni di assistenza integrata però poi non si sa come faranno ad andare avanti sostanzialmente
Tutto
Va bene che il
Allora attento
Mi
Ma quasi
Senta insegna utenti internet Phone
Realizzò anche storie trascrivo oggi dunque non lo sbarco proseguirà e ha pubblicato non sembra e mi posso concedere Fabbrocino via provinciale pone sarebbe terribile Oquarga Armellino ben sceneggiato impone sentiamo emergenza in confronto al governo io allora emergente Nirenstein sicuramente al di e la forma la busta raggiungeva il marcio sette nove o
Bacci del susseguirsi nei secoli per per perché qui si muove splendidi antichi castelli vengo al Fila Forum regole degli improbabili al capo rispondere voi nanismo fatta l'esito prese quella orribile no sa che l'indagata per lei mettendo in prima linea proprio Weekend sicuri addobbare ecco stabilisce ha ottenuto il senso info al telefono dica contro osso fare inventare due il pronto soccorso era vincente quattordici necessità ho detto retrocedette in giro no Maggi
Carmelo posto venga lombardi semplicissimi è un mistero letti o e io non sono io due
Favorevole variabili in crisi fax questo precluso estremisti dare
Diciamo insomma quattro diciamo ragioni fondamentali si tratta di una storia abbastanza complicata il piano Clinton innanzitutto nel mondo incentrato sull'intervento governativo prevede il magistrato un intervento un controllo diciamo di un certo peso da parte del Governo e negli Stati Uniti dove c'è una certa tendenza a odiare in genere il governo questo non è stato molto apprezzato
Ma c'è una seconda ragione cioè in particolare in piccole aziende non tanto quelle grandi mi hanno dato un certo supporto ma quelli piccoli sono state contro questa riforma perché pensavano di dover fornire comunque una copertura globale propri dipendenti pensavo di non poterselo permettere ma c'è una terza ragione il gioco è sicuramente il piano di riforma sono ad un supporto dell'establishment medico della comunità medica
Che sicuramente i primi ingerenza da parte del governo l'eccessiva ingerenza
E poi c'è una quarta ragione necessari ormai pressione affinché si tardi diciamo distese il bilancio dello Stato
Diciamo sempre più ridotto e sicuramente il sistema di assistenza universale duplicato convinto centrista delle delle tazze
Questa è un'altra ragione del fallimento
Designs Capellani scadenza
L'etichetta
Ist
Non
L'ex
Organization
Il
Esistente senza deve
Presto il suo scopo nell'esprimermi niente sei Mantova no e mezzo Noemi Sirius verde Spinesi su questi fatti in India e in quanto esplica distinti formato attaccabili sermone in buona
Molte volte
Va bene
Avverrà il nano aeronautica insieme gli operai sei fabbricato fuori sostiene schiera il Sion Mantova però de de relato matti ecco pronte a funzionare quindici ingiuste cioè dedicasse Mantova sfilare impeccabili questa forma scarti bene venga in mezzo segue dei e e celesti e apre il sentirsi chiesti può affatto ex va be'sì qui c'è una legge obiettivo chiari e i capelli fatta pennelli Suardi Morfeo cinque meno ardua pozzi ho guarda equilibrio e più che lo può fornire numeri è già in sede di offensivo ma quel trovano disegno degli Mainardi e comunque si guardi sua
Quando Charles assistenza integrata testamento eccetera cominciata alcune non profit non a scopo di lucro e solo di recente c'è stato questo spostamento questa trasformazione in particolare i privati diciamo comunque associazione a scopo di lucro hanno acquistato sapendo azione le cifre esatte non le conosco comunque mi sento di dire che io il quaranta per cento del Manchester confronti negli Stati Uniti per quanto riguarda il funzionamento è interessante direi che in fondo non c'è solo un attimo differente
Prestate non ve ne sono forse perché quelle non profit visto che sono in concorrenza con le altre devono comportarsi più o meno allo stesso modo è interessante vedere che si pensa in genere quelle diciamo a scopo di lucro probabilmente si facciano pagare un po'di chiude la sentenza che sono leggermente meno efficienti del delle altre comunque dall'Italia così da lontano non si troverebbe una differenza nel funzionamento
No molte della voce sino
Esistenza
Legislative conosce Scalfaro insomma
Adesso isteria nei suoi forse cioè
Se feste estive progressisti fra richieste bene
Però minoranza etnica dei propendere chiedevo eccesso aggravano il problema politica un problema entrate destino richiama il problema questo va in giro per il soccer e leggi forti come questi fare ne andavo e insieme a sfondare
So so di che essere finché i buoi gli ambienti secchi fare o qualità può aggiornare chi era lì io vinsi ove si capo insospettabili e i c'erano chiude campaniforme cinque voti
Andavo Ecce ma insomma
Dovrà innanzitutto esterni c'è un programma Nevio insediamenti squisitamente per gli anziani diventino ultrasessantacinquenni ed in fondo è l'unico programma statunitense governativo forniscono assistenza universale ma se si continua a lavorare dopo i sessantacinque anni dunque si passa attraverso il programma aziendale indipendentemente dall'età
Io volevo chiedere
Qual è la sua posizione su questa preoccupazione testi medici americani tantissimo che la struttura i medici che anni andando nel rapporto medico-paziente esce dunque
Possibilmente mi danneggiano per farne pensa che ci sia veramente ticinese esisterà anche un monitoraggio controlla una valutazione d'insieme residenti a Frosinone
Quindi
Però ai tempi del PCI e poi successore anche di of People service nel resto ovvero così sopita cristiani G. comunque il giudizio invece schivo poi dai se il pesce
I casi più i dati questioni macchia Silbermann Empire Reggiani San Salvario purché schiena un richiamo ai robot Attias Edwards permanente
Sarebbe e noi abbiamo il Meneghin Senes dati certi propone altrove muore cioè ma rocambolesco così cantante del pesce simile
Se ci può essere Napoli stare rispetti facevo commentati ostica organi ad aiutarci Powell ed essi esponenti dei Amapola innovati stessa mio zio avverte
Ed è stato detto meretrice si spende venga qua Sebastian Vettel precise specie gente endoreico aggiungo allora Hitchens sedici meno un miliardo e più fanatiche acquisisce
Io grazie di chiediamo i pesci che accende ne cita il menestrello dovuta al fatto
Ogni ad oriente del non stare diceva deserti e noioso
O ci sta invece ai clienti abituali immobilizzi livelli seguirne saudita feci una istituzione roba di ore pediniamo gestiva falsari devono riesca provincia erette Showa deteriore secondo crescente rinviamo eh no eh Baudolino detratto il pesce va in Sicilia
E c'è se non fuori varie testé immediatamente nell'ultimo anno le sfere del del specie seppur
Diciamo che bisogna tener presente i due lati del della storia con il sistema in vigore
In passato c'era una tendenza Vizzini che neanche i mezzi diciamo proponesse ero eccessivi trattamenti farmacologici facessero un eccessivo ricorso alle tecniche diagnostiche sicuramente incentivato dal fatto che guadagna non ci sono molto denaro ogni volta che diciamo chiedevano un attacco
Teste ematico sicuramente diciamo guadagnano più soldi e spesso si tratta di tre
Gli sprecati
Ora la situazione è cambiata c'è un'inversione di tendenza si chiede ai medici di andare nella direzione opposta però non è sicuro che questa sia dannoso è vero che molti medici si lamentano del fatto che ormai trascorrono sempre meno tempo con i pazienti c'è una media per un medico generico di dieci minuti al paziente sono io che interessante visto che siamo in un ambiente così gli epidemiologi finora è stato fatto uno studio degli illustri che sia dannoso diciamo che ci sia effettivamente un nesso fra Lacan diciamo dell'assistenza sanitaria la il risultato e la qualità del rapporto medico-paziente si presume che sia importante però non c'è nessuno studio per quanto ne so io
Hai voglia a Gemona del ammise imponendosi spetti a vendere isterie spegnimento estetisti ciò ingaggi affrontarne quindici
Messico antimafia invece dei dati per il cinema e ci dice e le sette ventisette Pippo Baudo perciò agli enti al rovescio ricchi sperare specchio è ampio quanti se ci si vuol nuovamente un prudente entrò a queste Moana
Quella specie di Geores Jarman Nord ignora Pier Beckham
E sono stati
In sulla creazione dei diversi gruppi etnici questo rapporto medico-paziente si scoperta si è rilevato che persone di origine italiana durante greca spagnola amano avere un rapporto con un medico che parlo con loro comunque Caldonazzo a diciamo disponibile e invece magari le persone di origine tedesca un Bernabeu veniamo invece Barack efficienza diciamo all'aspetto tecnico del medico
Total genio
Materna fermiamoci nasce tedesca anziché donatrici hanno
Confine nazisti inchieste costruita sintonia Systems in genere non sono azioni denunciato
Strategiche un casco
A
Però home page del bottino notturno Cinisi spettanze
Senza inserti di seggio estivo delle spie nei Grand S.p.A. fetente qua e là su quattro qualche osservazione stai verbo che mi rende triste
Benevento quando immenso è se sia troppo moscio in progresso del specie d'emergenza
O o meno dei
E c'è molta può essere Howard e al senso o anti otto ma al centrosinistra invece o dai oppure di dei vista in sede qualcosa
O clavo depura il vero spieghi
Plastico dal senza dismette odiosa deciso con lo stelo nazioni notti devono però un preciso nato fatto con gli sponsor o falsa che noi dell'esecuzione dantesca perché cinque campus aiuta Montales o di sesso questo implica un'edilizia otto marzo in poi
Allora sposta l'attenzione dal piccolo specie sbuca un'auto nuova
Potevo ma il problema sul serio potrà presto queste scritte Stay uova
Voglio quale scritti dannate
Io in senso ex sanzioni no a ogni apparso nel guado di si affacci controproposte bensì sassofono atto
Ah uguale nuance anzi auspica che siano del fans sentenze quali scegliere il prodotto guarda Now decisero in benzina ENI e i costi argomenti che ho assedianti
Quattro larga rifiuti puro estivo chiesto esaurisse tesi senza inficiare cose fastidiose Buddhist Dabo assunte i polpacci Sons sbatte
Sì estense Dynasty prestigiosi Paci sontuose ciliegie sulla sulla
Trapani ai puntualizza degli Spencer da un tour e qualsiasi ma un uomo con il muratore angolo convesso dei fa giusto e igiene technology sta cucine costano
Per quanto riguarda diciamo una prima domanda quella sulla cioè della salute sulla prevenzione e vorrei dire due cose innanzitutto che sia sicuramente ridotto la supporta il sostegno
Non si ricorda al diciamo al sistema di assistenza sanitaria in particolare a livello statale negli Stati Uniti che era la fondeva principale di sostegno ai programmi di prevenzione quindi sicuramente il Budget si è ridotto
C'è da dire che queste organizzazioni che forniscono assistenza integrata
Sostengono perlomeno dichiarano che per loro questa è la prevenzione e la promozione della salute è molto importante AN e c'era preoccupazione però del fatto che siccome non si tratta di organizzazioni aperti non sono chiuse
In caso di necessità il giro sono i loro associati e non tutti gli altri
E poi c'è anche da temere che in una competizione sempre più stringente sempre più difficile la prima cosa a partire se si deve SIT si devono ridurre i costi serale diciamo il programma di prevenzione
E poi c'è un altro problema c'è quello della mobilità dei pazienti che non incentiva queste organizzazioni a portare avanti dei programmi di prevenzione in quanto loro non potranno poi andando via i pazienti
Guadagnarmi benefici diciamo per così dire ovunque valutari nell'efficacia o meno
Per quanto riguarda d'Olanda sulle strategie di riduzione dei Plastic tutti gli spazi che sono stati fatti finora sicuramente sono andati a buon fine perché i posti si sono ridotti però c'è una previsione ce ne novantotto aumenteranno di nuovo
Incerto se si riduce il salario dei medici se si riducono i letti in ospedale se si fa meno ricorso a tecniche diagnostiche molto costose se si prescrivono farmaci generici etc sicuramente si riducono i costi il problema è
Quanto a lungo si potranno ridurre cioè quando può funzionare una strategia del genere
Dal
Senza ecco
Assistente sanitario c'è necessità stessa
Atto lei presentando il guastafeste frangente la residenza e cioè presenta tanto che la scommessa è stata necessaria credito rialzista
Ma senza uno strano la senatrice organizza in jeans evidenzia il Masters of senza Gillis un ospedale risorse mai ignora agli estremi era era insieme a Denis e io le persone
Brani musicali e se non è stato aspetta le sue opere nessuno dei tre senza intramontabile esce & salita gli USA insieme al sistema tanti astenuti raggio posizioni a
Attivo insorse strada sette saccenza autore del saggio che esce animatamente tensione
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Faccio Mary tipo che mette il Rovigo due vengono fuori da occhi enti e Meridi Bonato Carrefour scelgono due giugno due aziende interna abbiano buone
C'è
Da dire sia il quattordici per cento la percentuale del PIL che si spende per sanità negli Stati Uniti effettivamente non diciamo è stato non è
Stato dimostrata chiedo che spendendo in altri settori che non siano la sanità Rita poi ne possa comunque trarre un beneficio però c'è da dire che negli Stati Uniti
Troppi settori
Trovare interessante proprio da un punto di vista economico che si spenda molto in assistenza sanitaria anzitutto perché crea posti di lavoro
Quando che si guadagnano molti soldi vendendo tecnologia medica alla ricerca è respinta allo sviluppo di nuove tecnologie che sono viste come qualcosa che si può esportare veniva esportare
Poi c'è da dire che comunque la la salute in generale gode di un'ottima posizione lo status negli Stati Uniti trent'anni fa sospendere al sei per cento del PIL per la salute center distruzione il sei per cento per la difesa ora quattro per cento per la difesa salta al cento per l'istruzione quattordici per cento per la salute non perché le condizioni sanitarie siano peggiorate anzi sono migliorate c'è una cosa paradossale tredici nelle societari gli affluenti occidentali in genere ci si sta bene
E poi c'è un unendo diciamo della salute che viene vista come qualcosa che vale molti soldi
Buona del tempo
Va be'Fiorenzuola quanti ieri Silvio buone stacca il ok orgoglio inserisce si può Miceli cocca Pennisi bene il vecchio in livornese acqua corrente attuali poi Saint-Etienne pure gli interventi proprio ci sa se ma Parmeggiani trenini negli States ad esprimersi anche in più per perché mormone ponendo in tasca
Precedente diciamo se è stata intelligente venti anni fa sono comprate azioni di un'azienda diciamo farmaceutica o comunque di una associazione che fornisce assistenza integrata sarebbe guadagnato il venti per cento del valore di quell'azione non c'è niente come questo salvo forse le le azioni degli società di computer di società informatica che hanno questo ritorno diciamo di investimento
C'è il dottor Bisanti
Né schema show iscrizioni S.p.A. tante strutture sanguinaria grazie presidente spiega il cliente bensì producendo esecutivo appieno danza centrale
Insistente senza
Tra classico non su un altro successive evidenzia una senza
Può a eserciterà invece doveva anche perché ai punti bene rischi abbiamo stereo jazzistico astraggo invecchia obbediente però American Faenzi chieste
Poi hi-tech quando i ceti Aerotec Longo Emilio riempiva cent'fai meno replica il sindaco
Da voi c'è dell'Abruzzo comincio il tipo accostati alle porte blindatissime io Pienza espulsa o meno quei se i rischi a cui adesso Moretti ex moglie per conto di un'emittente
And Right Now I Picari francesi eh che nome qui però il pensiero di e nelle spiagge flottiglie Eric di provenienti anziché Wolfe che gravissimi atti che c'è inceppato e che più niente oppure verte apre ed ancora almeno l'attenzione per il calcestruzzo fare terribile viola meneghina violino perso proprio sarebbe viene in giro Craxi proprio
Se cioè certo morte del padre sei Studio aperto cesto in Just sembra cioè di più il gioiellino professor Piero bene io Pienza attacchi poco mi era parso che
E motorini ci dal prevede io ritengo che il sistema di assistenza integrata fallirà perché aumenteranno in corso di e comunque non credo che andiamo verso uno per il pubblico europeizzazione negli
Stati Uniti perché ovviamente più aumenta il numero di persone senza copertura ci sarà difficile introdurre il sistema di assistenza universale costa troppo e attualmente gli Stati Uniti dal punto di vista economico diciamo sul Paese abbastanza conservatore ci vorrebbe cambiamento veramente notevole nell'opinione pubblica uno spostamento dell'opinione pubblica in questo senso dovrebbe dovrebbe essere notevole d'altronde gli Statunitensi sanno che comunque molti programmi di assistenza in Europa stanno fallendo comunque presentano qualche problema
Ed è divertente vedere che mentre una parte comunque degli americani bar verso diciamo l'assistenza universale corti europee fanno marcia indietro
Ci sono altri
Tanner cioè Emirates mai centinaia e ci si attende a Blaj anche venti dei Nagy e con in calo passando dai no massa cioè in Sterne infanzia perché anzi siamo e Maccari e si impegna da a diciamo ma c'è infatti sebbene mais di campagna come Screen Cheney quindi Yesser fai cioè Naci Selex Terna insomma McMaster Antonella salentina Blanc ma ma grazie
Sofisticate canali alla fine
Ha anche se la RAI
Delle stelle Betti Ortensia Bettin Bette bene schietti endo guarito era eloquente Mineo Masci da Bergonzi ex militarmente a me Mary Mary schiera col ministro bolognese ci sono la prima fonte soggetti chiesero devono vedevo che per abuso di riflesso vedi che entro aprile Luigi sì chiaramente fuori o sue Omar chiunque offenda miliardi presso del popolo premio ai contenuti io verso il verde ex Andrea numero essendo anche un terzo Wang Wei niente nel rischio di secessione ero povero nel posto giusto il tempo ma Rubalcaba il suo nemico in gravi ustioni nelle come schieramento guardo annuale Santa in poche ore fuori tendente a zero esso ha aero tentazione Magiste funzionale
Allora sicuramente c'è stato un certo impatto dell'assistenza integrata però non si sa bene effettivamente quanto diciamo abbia influito
Sicuramente delle organizzazioni di ma schiena attengono trattare quest'argomento perché sicuramente è una fonte di cantina pubblicitaria di media distanza se cominciano a ridurre gli esami e trattamenti
Diciamo alla fine della vita per quanto riguarda poi tecniche sperimentali c'è da dire che se le organizzazioni vogliono ridurre i costi sicuramente diciamolo consentiranno una cosa che inventata sperimentale ovviamente che si vogliono ridurre i costi però alcuni pazienti pari corrono in tribunale la sentenza dell'identità insomma hanno effettivamente non c'è stato con un impatto notevole
Sì soltanto da spasmi utilmente benedizione richiesto per il signor Giordano
Metto scrisse nelle zone interne ex il che dove
Simbolico c'è una carenza e
Poi scendi stamane settimana nel senso
La confusione senza
C'è chi dice Dogs c'è semplice rise eccetera dispone de Sica senza comunque sistemi la circostanza è senza senso resta casa presente
Un'altra e chiede che vi vorrei ai regge lo specchio risplende annessionistico oro puro Chiappa Genesis mischiando costruire cioè avere scegliendo io nonché
Verso le istituzioni e Otis membri sia giovedì sedici Kaufman ed Enrico Baj ci risiamo obiettivi impieghi in lire
O suor con Egon RIS CIPE istituisce appetibile ovarici convinsero eccetera
Inteso osso prego Dior ricerche aerei e poi provare capo risponde sì dico bene Petrin Caprice però Airon a Brighton quartiere asciutte girò il suo operato mai che l'assenza o Paolo Brovelli guasto last centosei un punto dove il sedici maggio
Non sarà nega
Diciamo del Budget sanitario annuale negli Stati Uniti dovete aiutarmi un trilione cosa al miliardo di miliardi a un milione di miliardi di dollari non è un
Io da impellente precisa nessuno né se ci sono nell'organizzazione venisse Garofalo più importante Lombardia
Di tredici miliardi di dollari all'anno
E svolge ricerche cliniche cerca di base ricerca epidemiologica ci sono però anche ricerche svolte da il primato alle compagnie dalle aziende farmaceutiche non so dare però le cifre esatte comunque circa meno del dieci per cento diciamo questa ricerca viene
Stanziato da entrambe le allora vorrei ringraziare dove cercavano il suo intervento sì però chiamato il processo lungo il sentiero spiega il processo no il suo il sennò Veltroni e dell'Università dell'INCE finì in Puglia insieme ed è professore di Filosofia della medicina acquisì queste università al sito di recente un libro che sarà tradotto in italiano e che si chiama appunto invece europeo sulla natura della della salute ed è membro della Executive Committee della European society di filosofia delle medicine vi è Piero e tra l'altro il dibattimento episodi Svezia ispirato il documento del governo svedese diviso delle copie in fondo perché interessato e comprendere prego fabbisogno senza segnato il suo tema scusatemi sui temi paioli di Silvio che i testi se vogliamo
C'è qualcuno che può si sente
Fin qui sì Borrelli allora e qui
Chiesto nuovamente
No comment costruito in Sands né un movente un manzo Executive sette organi no come che imparò reggiseni allo ska
Anche in Friuli leasing sui dischi fa precauzionali UDC nel sole di non essendo stecche ninna intimoriti più questa diciamo invece no quello ieri abbiamo ben vestiti ai cinquantotto minuti scarsi ed è stato utile forma Huelva idealmente onde sessioni più ingiusto come circolo perverso
C'era l'uso presso il suo desco messo in guardia negli anni una intima impicci con grande kermesse Werft richiesto e ben presente che il supporto ucciso mosso l'immobile sito in inglese quando del calcio ma è ora chiuso in Austria ex economicamente impeachment esci
Fine del post punk sui dischi solamente fra orge scommesse
Sax contralto nel dubbio
Quel suo spesso da un verso il porto Oscar niente sembra che manchino anche Sex
Argomento che stesse scene e il proprio anche i magistrati i lavori senza osso attuavano in Texas ci viene chiesto pesanti partnership
Allora buongiorno a tutti il parlamento della Svezia da non più di due mesi ha approvato un sette di darla in stili ne guida sulle priorità nell'assistenza sanitaria e le ha introdotte nello su quindici fabbricano spazio nella legge sul sistema sanitario svedese la cui versione originale era stata approvata nel mille novecentonovanta due si tratta del risultato di un lungo periodo di studi e di ricerche di dibattito pubblico che è cominciato con una decisione formale da parte del governo
Di insediare una commissione ad hoc i tempi di riferimento per questa Commissione erano stati proposti nel gennaio del mille novecentonovantadue e questa Commissione ha lavorato per tre anni ha presentato la propria relazione che è stata anche pubblicata in inglese vi è stata illustrata
E c'è stato poi un atto governativo basato su questa relazione presentata nel dicembre novantasei approvato dal parla
Poi nell'aprile il sedici aprile mille novecentonovantasette in linea generale il parlamento svedese accettato diciamo i principi della commissione
E tu prima e sirene aggiungerei presente dai sicari sono come cifre poi
Tante veri film no conteso rocce incise delle istituzioni post latte Caponnetto riforme chiuso
Anzi ho nominato ora resi ormai solo di una da da Harbin se è vero centinato tanti Titus come legge Prince Boso Copparo tra i sedici
Da mesi
Fra impliciti
Agenti
Sperano in cinque sei ore ventuno quindi negli States
Applauso d'uso inventato dall'INPS avrà il incantesimi
Aderiscano i media hanno ormai vostra France canti giù incivili
Ci pensi infatti il responsabile sostiene porcherie
Ai sovente Veron dance senza alcun potesse quindi sette Pittis venti tifosi quindici pop era chiuso
Arabi presenterà oggi e questi principi
I vorrei dire però che come probabilmente alcuni gol già sapranno che sono stati altri tentativi in altri Paesi in particolare nello Stato dell'Oregon negli Stati Uniti processato la proposta nei Paesi Bassi altri paesi europei e per quanto riguarda da scardinare sa dalla Norvegia il primo Paese che ha fatto un tentativo del genere questi principi che mi accingo a presentarmi in fondo solo in vita da una decina d'anni quindi io in particolare in un centro però su quello che rende legarla in svedese diverse dalle altre
Da un ottenne esistenti certo Barthes quindi sul Po ecco invece iniziato display strafavoriti Sting sufficienti
Vincent Price
Riposo Mars Express tifo Mileti tant'essiccato l'affondo
La tesi dell'Est Ovest Coppens cose to gai di vincolare quante cose con sorrisi pensi che se lo prese con sé sta tre ore più fervidi avente tesi sì infine alle ancora Micheli e il pesce INPS tanto pessimismo il registro uomo il rosso senza mentre su con Sergio Matters invece che la Crespi che essa ci fa un servizio of conti ormai dice ha detto match Mexès distinti Between benessere Gergolet certo e indemoniata mantenuto clarinetto ai seggi quel gesto aveva Levin consigli insieme da Tokyo e mi fanno delle commesse Nando anche importanza ovvia URSS stesso mi sorge
Allora il rapporto svedese si distingue riassumendo per le seguenti caratteristiche innanzitutto ha formulato in modo esplicito una piattaforma etica cioè
Un Elenco una lista di principi etici che devono guidare diciamo la ricerca è una conseguenza di questi principi etici di base è che bisogna dare priorità a ahimè malati cronici o comunque gravemente ammalati o persone pazienti con una ridotta autonomia si pone interessa anche a materie concettuali in particolare spiegare concetti quali salute e qualità della vita è stato di necessità
La commissione ha fatto una distinzione molto netta Tara una Priore liti
Priorità iniziazione bene nell'arco di veri e propri tannini estrattivo politiche e clinica cosa che non era mai stata fatta prima in altri documenti e palla commissione sottolinea l'importanza della ricerca sui servizi sanitari riutilizzazione
Risulterebbero terribile se
Nel senso che spesso esondato darcelo altri sponsor nipote come si trova tredici e come se nessuno avrebbe fatto difference mette in crisi nei secondi scarsi Sergi di Norwich insomma e di cui guardi signor Welch sta attraversando la Knesset ossessioni
Berlusconi dice voce
Questa descrizione è sicuramente molto accurata è la descrizione della commissione stessa fa del proprio lavoro almeno per quanto riguarda gli scopi che ci si prefigge di raggiungere tuttavia non è stata la prima into
Duro e una con una discussione etica perché sono stati i norvegesi come dicevo poc'anzi che diciamo sono stati pionieri Bergamini Scandinavia la cosa nuova e che c'è una sorta di sistema etico nella relazione svedese che si delinea
Io voterò per esempio penso per esempio ed ottenne ma ritengo legittima per
Summers
Allora quali sono questi principi etici come si correlano l'un l'altro
Strada sesto anno se compensi e poi oggi tecniche quel sesto adotti
Assente invece andati Sintra procederà solo Pippo carente sei Human Rights
Sembra Stoccarda bistecche
E non è un guanto adesso in un disco in servizio che arriva Enders rispetto geniale
Non dovrebbe poi facilmente inutili slot Bush notti Gertrude imposta sul scuole chiuse saccenza Cappelletti senso state sì Reyes in campo Cal stabiese quindi lei giornalista il c.t. eccesso cioè
Allora il principio della dignità umana che vuol dire che tutte le persone hanno la stessa dignità cioè tutte le persone hanno gli stessi diritti umani e lo stesso diritto a che questi
Diritti vengano rispettati nessuna persona che è superiore ad un'altra il punto importante qui è che la dignità umana non è o comunque non dovrebbe dipenderà dalle qualità individuali come le capacità lo status sociale la razza il reddito o anche l'età o lo stile di vita comunque su queste cose ritorneremo
Presi poco Milan so che gare Cesa secche non questa estate resources epico meticcio dal SFIRS quel Nizar pretesto
è nidi Ende sconta ex missina sui letti giudice faccio fenomeno Emily causa conservare e attraverso il misuratore UE formò risotti con gli altri dannato su base quei genitori quello schema dalla cioè è nato e dove risiede in cambio qualcosa ci vai lassù costruito erano del tutto da
Allora accetta il secondo principio che è quello della necessità e della solidarietà cioè le risorse vanno impegnate nei campi in cui vi sono maggiori necessità
E in questo contesto necessità dovrebbe essere dista in relazione a due fenomeni cioè la salute la qualità della vita una persona che è lungi diciamo comunque che sta meno bene di un'altra persona ha sicuramente più necessità di un sistema di un'assistenza sanitaria di quella che sta bene e lo stesso ragionamento si può applicare alla qualità della vita ritorneremo anche su questo fra
Fare presto le sue coste festoso Crespo
Querci using finché fu infilzato chiede CEO Jeffrey majors Pancho Rocco grazie Cipolat insulinico altre predisposte precise
E questi non ci lusinga e quindi Friedrich non si possa intendersi che non Rice quando raggiunse i mezzi quando poi esoterico del valzer Spencer vedendo il film tipo cambi che viene qua il diavolo qualche inferiore pazza se Roma città per beni Morocutti potenza del Tennessee
Senta se cioè il suo come sul sesso Bay durissimo poche sette investitori quindi sarà Julie fra il Santo questi io incrostazioni Sisley Six Senses penetra cannibali partners più a voi altri frequenza orobico bagaglio
Ma spicca in sé dell'ex articolo forse ci ci stile imposte senza porta incinta e gli strumenti quali dirimpettai Gianni mo'anno degli altri
Ma c'è il principio della code i costi efficacia quando si sceglie tra campi diversi di attività o tramite sure diverse bisogna optare per quella che presenti
La migliore il migliore rapporto costi benefici se tutte le altre cose sono uguali se tutti gli altri elementi hanno lo stesso valore lei il problema di scegliere tra trattamenti diversi per la stessa malattia pur su oggi ore quando vi sono due trattamenti due terapie di cui una è molto buona e ottima ma è molto costosa tanto costosa che la si può diciamo somministrare solo a poche persone
E mentre l'altra è leggermente inferiore a livello di qualità ma è così meno costosa che più persone possono accedervi in talune situazioni la commissione svedese dice che può essere ragionevole optare per il trattamento di seconda scelta
Ad esempio in caso di protesi d'anca
Una protesi d'acciaio e meno costosa di un alti Tanino però dura di meno per cui altrimenti ve trattamenti hanno lo stesso valore quindi bisogna considerare accettabile condotta medico scelga una protesi in acciaio
Per un paziente ultra ottantenne applicando quella al titanio in un paziente più giovane
Leggendo come ok
Qualche vedo ancora sguardo alle suddette al bar Rankings che ha o a casa entro i limiti
Navi come se no la sua rischia spetti replica
Può prassi quanto in mischia dai i membri che esplora le stesse
Probabilmente
Ora Juan certo sul sito fra Spence dalla NASA esercitarle credo e ne avete sempre gruppi usciti l'estinto di altro frasi e Meg stralciato secche non pensato dentro l'introduzione del prezzo
Ma per il nei guai Tier offende quasi Justice effratta est-ovest lecco posate sistemi di prestito da parte delle sezioni se dovessi Hernan Flare ci posso quegli improvvisi penso Pons in San semmai
Avrà anche in ordine
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Guareschi trentasette predisporre elettriche
Slash a più generale cose eccellenti quattro sentirlo vibratore
Dovrei fare alcun commento appunto se quanto riguarda la classifica diciamo l'ordine di priorità da queste priorità la commissione a riguardo non è molto chiara una cosa senza pietà
Ciò che quando si deve prendere una decisione si parte dal primo principio si vede se applicabile e si valuta l'applicabilità di questo principio passi passa al secondo e al terzo
Un e si è capito quindi che non ci si deve limitare al primo di questi principi c'è non ci si deve accontentare
Di fa riferimento solo al primo però qua non c'è diciamo chiarezza riguardo a come valutare infatti priorità dare a questi principi
Libri un'altra cosa da notare che il primo pur essendo molto importante sicuramente un principio in negativo cioè restrittivo c'è dice quello che non si deve fare per arrivare a diciamo un'affermazione positiva si deve arrivare al secondo
Insomma
Adesso e che anch'io sa mentre se si verte come se noi stasera essere
Il cast è più avanti forse Bomprezzi
La terza faziosi Exclusive
Antonio dove si delinea resterà l'uovo ed è un bene andai reperto commentò loro vispa pare Africa si inaugura qui cui insomma sfagno saracinesche ma è stato tutto a monte onda fra Demitri penso
Le commesse nome Jackson va bene sì penso poco in prua in data ciò esemplare ore tra i sessi si cioè i cinesi
Ma sfondo conterrà anche le feste benefiche occhiali to many people Zvonimir sensazioni Wayans canta e balla in fretta in effetti turismo
Questi anni in Francia un po'di sale di utilizzare risorse stoccato in omaggio a un prototipo Bournemouth dirci sorrise ministero del fiume Sedea classiche se ne intende visto che in che senso destra Corinto di permessi incontrati poco Defence prova militi è un solitario
Pescando aggredisce sentenze
E s'è fatto in passato Salov Series saremo in poche città Justice Maizière sezione arroganza secondo Wolves
Ed altri centri Chabad anche nelle spiega che vedete in questa foto
E sindaco beffa anche duecento revisione Licci sarebbe potuto manca
Queste sedi SISM CISL nome le selle mai no per i disegni
Come per per il Nord sporche Lessing di campi di Fantozzi sommelier assenteisti SIS veleni avesse perso ancor maggiore su una alle sette di sera è più a rischio essi sgorbi Extremely benessere emana i decreti senza come da DVD interno e Albin tipo warm-up salutano
La violenza è più cose che ho detto messo in queste frasi
RAI Gigantes perché che la lega tipo Plus a far Nardis e andò al merci diesel
Cioè chiaramente rende stessa sulla prima allorché inesistenti otto salta ovvio civica cancelletti
La Commissione ha preso in considerazione anche altri principi che poi ha deciso di non includere nelle linee guida io commenterò per motivi di tempo solo il primo principio diciamo il principio del beneficio
La commissione rifiuta un principio del beneficio che implica che la scelta nella dare prioritarie varie situazioni ricada o dipenda dato gli aggregati cioè dai gruppi dai gruppi di poter di popolazione cui su una determinata assistenza un determinato intervento
O possano essere di beneficio appunto però gruppi di popolazione che possono beneficiare di un trattamento che hanno una minore necessità e in modo da controbilanciare il beneficio diciamo anche a un piccolo numero di persone cioè decidere per esempio di dedicare di stanziare delle risorse per aiutare un gran numero di te sono e con dei piccoli problemi bianca invece di persone magari che sono meno numerose che però non sono vittime di gravi incidenti stradali
In principio di beh del beneficio in questo senso è incompatibile secondo la Commissione con il principio della necessità e della solidarietà
Quello questo tipo di ragionamento fa parte delle teorie che riguardano quality adjusted lasci essere sarebbero anni di vita regolati secondo la qualità si chiamano con Lessing lesa
Un altro tipo di esempio che può illustrare questo tipo di ragionamento che ripeto è stato rifiutato dalla commissione
è il seguente presumiamo di dover trovare una buona terapia molto poco costosa ragionevolmente diciamo poco chiara per il raffreddore per un comune un banalissimo raffreddore
è una malattia che è sicuramente in genere lieve Eno aveva una malattia invalidante tuttavia una larga parte della popolazione cioè centinaia di milioni di persone ne soffrono nelle sue varie versioni
Tuttavia in questo implicherebbe cioè mettere a punto una tale terapia implicherebbe aiutare persone che non stanno così male
E invece la filosofia etica che sta alla base del lavoro della Commissione diversa cioè aiutare le persone che veramente soffrono e tessono invalidate che soffrono
Vincono i sì e no osserva di scasso stupid Concerts
Chiedo preesistenti né invidie Concerts ovviato soltanto continua
Tante menti può anche sai Payback Messina stabiliscono se accettare Icco possesso inglesi valori ai seggi quanti anni a Corinto il permesso al medico mis inglesi intentato Scouts contrattuale
Formula inglese fa misteriose del rinforzo motto non la triste che escono allo scoperto e ormai sterile conforto morbidità in europei De Santis vado da cui usciva di Haiti e d'appoggio guai possibili coinvolgenti auspica il cambi calzava dall'essere volle un signore quando anche in sede semoventi c'è qualche Messina sì ma dai supervisori tradita
La commissione ha preso due punti in considerazione Salute e qualità della vita il culto fondamentali su cui la Commissione ha posto l'accento è che questi concetti devono occupare lo stesso posto in questo elenco di priorità
Si possono avere delle necessità mediche sia per quanto riguarda la salute che per quanto riguarda la qualità della vita per esempio nel primo caso se una persona è molto malata e non gode quindi di ottima salute di lo stato di salute ottimale invece nel secondo caso quando la qualità della vita gli la persona lungi dall'essere diciamo quella auspicata quella desiderata da tutti in un certo senso questa cosa molto rivoluzionario cioè l'idea che la qualità della vita
Debba essere considerata come altrettanto importante quanto la salute nell'assistenza sanitaria diventa però meno rivoluzionaria se prendiamo in considerazione in modo dettagliato quello che ha in mente la Commissione
E ci ritorneremo
Le correzioni laiche anche esigenze complici alcuni letti cominci a fare
L'impotenza cosa c'è forte attesa underline Pai salvo sconsolatamente germinale e bene sapete a meno che il professore che mobili in più come fa esodo ad Arcore c'è ormai chi vincerà l'uso e infelice un piano sottovoce sentimenti veri veri ma serve stent Gigi ordinistici insomma ospita
La qualità della vita di cui si parla nel rapporto della Commissione la qualità della vita correlata allo stato di salute l'importanza di questo concetto viene sottolineata da esempi riguardanti il malato terminale
La salute di un malato terminale purtroppo non può essere migliorata tuttavia la sua qualità della vita in termini di gestione del dolore di sostegno in generale può sicuramente migliorare e di molto
Ed è in questa diciamo misura che si configura secondo il rapporto della Commissione il dovere di un'istituzione di assistenza sanitaria
Stavolta nel dar risalto in molti complicati Caccialanza riscontri precisi asciuga e presenza dalle stoccate inglese
I standard la il terzo anche a male malissimo cedono Luigi Ernesto ben Quercia aggiornamenti di nessuno il labirinto attuale
è una storia qualche scambio a
Esistesse un folk semiconduttore scemo
Jeffrey spinte sconosciuti debbo lettura Manesso Cervoni sfavorevole proprio scorrendo i Celtics come serie A locali in Cecchi Gori One eh
Che ormai strettini a Cutty sì sì sì antisismici flirta antichi duelli tutta Mani Tese delitti Borsa Merci urgenza
Categoria quanti che ero servirà cronisti Zisis cali eccezionale nel chiara chiaro Pippo Pluto giusto Ottone categorici e mi dedico ai suoi pensieri incontra il suo Medicus residenza capelli cessi pubblicabili Ceci
Category istruì Escamillo a per istituire un erborista
Settantasette feste pediatriche preposti al settore allora traduciamo prima questa allora i risultati in in termini diciamo concreti dal punto di vista medico questo elenco di categoria analoga a quella norvegese che non vi ha presentato per motivi di tempo
Allora nella categoria uno a c'è assistenza ho quindi cura di malattie gravi letali e malattie che se non vengono trattate possono portare a una disabilità permanente o morte prematura poi uno di cura di malattie croniche gravi trattamenti palliativi e assistenza di persone la cui autonomia ridotta due prevenzione individualizzata e in un contatto diciamo con sotto forma di contatti con i servizi medici terapia di riabilitazione riabilitazione parcella terza categoria
Perché a rigore che era un S.p.A. anche perché gli stessi for bordello anche insiste
Penso anche errori senza aveva indistintamente
Poi nella terza categoria ricadono diciamo le malattie diciamo meno gravi o comunque mi informa meno acute casi borderline e l'assistenza diciamo per ragioni diverse da malattia o incidente
La Resta più come sera risolversi nella foto invecchiano filosofia questo mestiere ebrei senza senso Home from nicchia Longhi popular popolare
Si è chiesto lui chi spara senza impianti che l'adesso cucchiaino spicco conserva cioè dei proletari prevenzione Andrea per eccesso oso arresto se
Di assumendo la commissione pone molto l'accento sui malati gravi o comunque in forma o comunque in forma cronica a persone che non possono parlare per sé e che quindi vanno aiutate si pone l'accento sulla prevenzione
Ho mais discariche nei tempi incertezze oltre i pozzi danza alle tube troppo l'ex batterista lo replica prese di scarsi otto incontri Charles alla Calabria il samurai si va beh mica sto bensì un summit San qualche bicchiere di Tettamanzi per cronisti Isis
Allora come vanno interpretate queste categorie la Commissione dà una sua interpretazione però poi rimanda tutto al lettore c'è una certa discussione anche in termini concreti che non starò qui a riassumerli comunque che cosa dobbiamo includere fra le malattie croniche gravi
Ho Wanda esplicare rubati Isis severe stima poc'anzi tesissimo immensa volti toscano Isis Folon vento teso verso dai vigili eccetera
Allora marchio romantiche asma grave morbo di Parkinson demenza sclerosi multipla disturbi mentali prolungati eccetera
è risaputo lesse Kyoto forniti si sono charities Castro anche Ferone Diseases Banca Ifis alla cinese avvisato del ASS maestranze
Ma giurano incontinenza eccetera invece esempi di mezze meno gravi o non croniche diciamo sono otite gastrite malattie della tiroide bronchiti allergie bisnonna sì ma emicrania incontinenza urinaria eccetera
Borderline tesi sono rinfreschi
Le Commissioni spessissimo al telefono in quei Mediaset anche guardato o no Diseases presenti Händel Corelli a stupratore Patience names qui lei speriamo solo dopo Lecce Bari
E quindi fa parte Justin stento queste forme è giusto che è quello Ringling decise autocontrollo
Che obbedendo a bordo anch'essi sposato del Santo suspense come Siemens involontarie Charles
Fernando sotteso staccio sa cemento d'esordio settantasei oltre
Bisogni casi borderline persone interessanti la commissione si esprime nel modo seguente cita letteralmente Ripa essere incertezza si vi sia o meno una patologia e se si riferisca alla necessità del paziente di migliorare lo stato di salute o la sua qualità della vita può essere difficile giudicare quali misure prendere
A tal fine e questi sono i casi borderline e come esempio possibile la commissione cita per esempio quando una donna non può avere bambini oppure persone brevilineo diciamo molto basse di bassa statura o alcuni disturbi mentali
Se è un buon del Nordamerica se avesse sforato risorsa di Citroën qualche commesse mense Nunzio Sorsa ex Siemens cosmetico precise Salmson Snorri Tallin occhio Lessing Foro ordinari sul riscatto
E quali sono diciamo alle assistenze mediche da diciamo erogare diciamo al di fuori della se non diciamo relativamente a una malattia eccetera allora la cara Trigoria numero cinque
Allora diciamo miopia poca vista operazioni estetiche
Russare molto forte non so come si dice tecnicamente e poi di diciamo infezioni durante viaggi turistici inoculazione Patota agenti patogeni
Ho
Del cambiamento ad fondenti giuste rifiuti Cenci sentenzia a RAI Med favorevole o altro svolti Changing consta sulla bellezza
Infatti dai dismesse peccati a bordo va inglesi
Per farlo
Inchiesta inglese incendio il sistema organizza Sciences ricomprendendo piccoletti on line mordente comicità
Fiume Anderson dal palazzetto verticali Ezechiele capitali riesce l'ok soprattutto tre ore ci sono Outside perché insiste otto giorni nove e alle dieci e in viso ove something medico chiara
C'è chi
Allora il Governo e il Parlamento hanno introdotto delle modifiche comunque a questa relazione innanzitutto per quanto riguarda l'Elenco la lista perché diciamo è stata eliminata la categoria dei casi borderline ho quindi dei casi di di frontiera
La cosa interessante è che anche il Parlamento lo pone l'accento sulla componente qualità della vita molto di più di quanto non faccia la Commissione affermando che il trattamento palliativo la terapia del dolore debbano avere un la priorità anche diciamo al di là dei pazienti terminali ed è qualcosa la la gerarchia del dolore qualcosa che si deve sempre prendere in considerazione dell'assistenza medica
O a far vinti riaccese omesso un sei per il Lecce una coso
La continuamente
Potrà essere sei di noto scasso in perché credo nel otto applicazioni infettiva consecutio precise
Chi potrebbe vincolato l'ingiustizia di che fra gli spiccioli causa colti e vai
Quando De Pretis Critics ovvero
Sui rischi Project per Fame sprechi si trovano in strada in quelli emessi
E discontinuo sta un po'e discontinuo visto Amit digita svuotando stancante Economics
Le azioni diciamo sono molteplici non mi dilungherò molto c'è stato molto interesse soprattutto a livello concettuale sulla differenza fra salute e qualità della vita condensato variazione anche molto autorevole una critica da parte l'economista inglese William che ha detto che la relazione confusa sulla salute
Confusa sulla qualità della vita confusa sulle necessità sui bisogni non capisce assolutamente nulla di economia medica
Per ogni allenamento attese per il caffè che si
Anziani spese tecniche Cirrus la critica sport
Da essa
E un tre stelle in una e ne può contenere circa se stessi esposta verso
Espropri tema nel stop di petto
Many passino da precise
Quindi venne
Come se spot solo persone come sempre
Giudicato in mancanza di un imponente dei cialda spesso
E come se non fosse lesti in volo intrecciate Snares deriverebbero assente eccome
Infatti
E del riscatto
Andar stanco incocciare in Spagna beneficiare l'ha scritto poi tener presente questo è il senso Anbar facessimo scossa Andrea prefetto Pansa Frank quei cinquanta Richard sia sincero
Ente desistette lì fu imposto il soffitto validi cioè faccio la SC
Ecco il Saint Charles overlap maggiore che ho forti se non li hai Sessions Comentini Only sessione Indoors come scienza stanco
Su delle questioni specifiche vorrei fare dei commenti in particolare sulla situazione degli dell'infertilità che ha sollevato diciamo i dibattiti più importanti nell'opinione pubblica all'inizio la Commissione la posso nell'ultima categoria quindi in ordine di importanza era nella categoria più bassa però questa ha suscitato le reazioni
Delle persone senza figli delle associazioni che li rappresenta no eccetera
E si è fatto riferimento in particolare alla sofferenza delle persone senza figlie delle donne che non possono avere figli e dei benefici che possono trarre dalla fertilizzazione in vitro
Al tempo stesso però degli autorevoli diciamo ora con associazioni medicare hanno avallato in un certo senso europeo e la posizione della commissione
Se vuole una per volta eccome se non pesca verso codesti pronto cercatori tutto codette Burbank parte porga mentendo Pavone ludico Foscari duri più del sette
Soprattutto e quindi dalla quinta la commissione era passata la quarta categoria quella dei casi borderline e però qua il Parlamento l'ha posto alla terza categoria
In ordine di importanza maggiore
Fine è invece andai stai
Abuso di Marcello preclusa dall'nordista ma anche se sul
E con rinvio degli aumenti invece principal uccise pensatoio vinicolo RAI Savoiu
E se ci sto Gasquet adesso il notaio ritrae sensato incarico di servitù
Polato Pleasence Lisuzzo Moscheni
In Sant'Angelo in senso costretto
Le smistati all'origine & tipo Ugo De Corato lifestyle su no Pini l'ex Tito in sei però vi ambulanza tantissimo
Le sue scontro letto Mennitti concentrici
Esoso contro legge vuote scavalcati stime miscugli sì sì chiuso Kafka
Ed esoso cosa al Consiglio delle mani
No guarda becco messo
Va bene
Linda raggiunto senza tanti hanno Valchiria di Samara S. sfo sport
Sì col
Letale lo stile di vita hanno sollevato un notevoli discussioni non solo fra i medici e secondo il principio della dignità umana che è il il principio di del fatto che tutti gli esseri una ani godono degli stessi diritti un'istituzione sanitaria non deve dare la priorità ad alcune categorie di persone per ragioni diverse da ragioni di assist di necessità di assistenza sanitaria e talvolta di efficacia dei costi c'è per dirla più chiaramente le persone anziane
E le persone che conducono lustri hanno uno stile di vita deplorevole non devono essere trascurati a favore di giovani o di quelli che diciamo si comportano meglio qui so diciamo va un po'contro diciamo quella che l'opinione della maggior parte delle persone e banche contro quella che è la prassi comune in molti istituzioni svedesi di assistenza sanitaria
Ha causato qualche preoccupazione anche fra i medici più influenti
Tuttavia la commissione il Governo il Parlamento hanno una posizione assolutamente ferma a riguardo e l'idea generale può essere assunta come segue
Ma no rilievo lei dice Casacci Parise perché che non sono modi che legge UCI subiti sai se e medico gestisce Bindi di
Come certe garanzie
Possibili sa essere sentito Mazza
Quella pace che le tre ma Philips di poco merito vi io le migliori strategie
Al via fax Barbara valido lei dice entrano in tuffo
Ed è Smoke o meno con le sue librerie open-source
Ed è americano del giardino di date già deciso al match percepite con dieci bisogna coi
Penso poco o opposto cioè tenessimo ben sei risorse cervello d'uso di stempiato che cito precise canta e neutro
S ma dovrei incumbent eleganza minimalista via Depretis manca Lucan dei progetti noto debutto in questo dal primo questo esplicò sia uscita dopo Miss Black Garden
Se no a un degli alberi stencil selettive facciamo lo smaltimento
Lui se n'Dennis nota ch'io sia Espinasse manca
Visse nel tratto tra il pentolino applique splendido
Allora alla lettera diciamo quello che dice la le armi la commissione poi il governo non è l'età in quanto tale cioè l'età cronologica in particolare che deve essere decisiva nelle decisioni mediche
Si deve andare più in profondità un trattamento in particolare il sesso chirurgico medico può essere di utilità per il paziente e allora entrano in scena fattori riguarda l'età biologica
Molto comune molto frequente con i pazienti molto anziani che si ritenga che è una misura tradizionale per curare una patologia una determinata condizione non sia affatto utile per il paziente e allora il principio delle dei costi efficacia dice
Le risorse disponibili dovrebbero invece essere dedicati a pazienti che possono trarne beneficio
Lo stesso ragionamento può valere per quanto riguarda lo stile di vita il fumatore accanito per il quale non si preveda diciamo disassuefazione magari perché non promette di di smettere di fumare
Non deve essere sottoposto a interventi chirurgici molto costosi per malattie collegato dipendenti dal fu al fumo dal fumo e la ragione non è pensavano diciamo che queste persone sono fumatori è la ragione che il trattamento non il beneficio
Otto anch'io grazie al
Alla fine
Brescia salvo poi intervento
Stia bene spingendosi
Insomma
Metta
Conoscendo il panico a
Tale calpesta senza giudice
Domenico Bellick incontra presso
Senza
Residente in San imminente nello stile se avesse
La la
Sia andata non sense inscritta nella
Consulenza gratuita circostanze il io gli Emmy disfa gratuito un'altra
Senza minacce
Nella speranza in via d'urgenza presenza
Ishtar San Juan San Bernardino senza all'inizio
Resta io credo Milano altezza
Diciamo in nome della Donatella delle audizioni interveniva in mezzo all'Olanda e alla Stecca senza responsabilità quel disco analizzando i freni dovremmo disavanzi
Ai tempi
Peres no Vincent perché credo che e interventi riporta dove punti Battisti senza qualche settimana fa una quotisti scarsi
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A riguardo non vi è nulla nella relazione scritta è comunque si considera in generale è il caso della malattia non diagnosticato la cui diagnosi incerta
In questo caso la si discute comunque dal punto di vista dell'assistenza cioè secondo il principio della necessità della solidarietà
Persone malate ma comunque la cui malattia non è diagnosticata solo in uno stato di grande necessità e quindi devono essere oggetto di assistenza
Il reddito del paziente all'impatto questa
I resti se gas e vivace rivolgerci l'immenso bosco voi vadano il più guardi Meneghetti selvaggio imprese ai cancelli giudicarla est nero a dall'esterno
Al sei ha compiti i conti
Alla anche gestito corsi preferito Delvecchio professore c'è chiudo il fiume Firefox
Adatti ah sì una Martin Aimone anche presenta la nostra penisola davanti ai abbiamo parlato circa a
Anticrisi il predisporre per zero sei che hanno Brusca
Il senso della domanda su questi principi potessero funzionare in senso negativo cioè Stella l'alto reddito potesse in un certo senso limitare l'accesso all'assistenza cioè dare la risposta è no cioè non ha influenza però c'è da dire che nonostante il novantanove per cento quasi gli ospedali in Svezia siano pubblicizzò comunque alcuni pochissimi ospedali cliniche private in cui le persone ricche possono far ricorso pagando ovviamente cento per cento delle prestazioni
Si faccia impartiva il caso alla fertilizzazione in vitro per donne diciamo senza fili molto ricche mangiate
La valutazione di efficacia dieci moltissimo in questa sera senso serenità venga fornito acquisire
Coerenza se Buazzelli naturalmente la Virtus Acea considerazione ci fu il frumento è finalizzato
Sesta è dai mastri supporto organo nel tutt'oggi non si può fare in maggio Cauzzo dismissione del CIPE Wolverine quotidianamente onerosa decisi dice deciso postumi soci in certificazione dei conti no narra ubicare stabilisce tornava e non provenisse chips anche infatti gradualmente Bocconi i vari questo merito oggi se lo trova stragi di Schifani a oggi esiste Dessins nell'aria sconosce Los Suns cucitrice realizza storti servirà ma semmai confliggeva libricino
La commissione dice che il Governo e il Parlamento devono promuovere la ricerca sui servizi sanitari la ricerca in particolare sull'efficacia delle tecnologie mediche vi sono degli istituti e c'è anche una commissione governativa che deve valutare l'efficacia delle tecnologie mediche però diciamo siamo ai primi passi diciamo la scienza in questo campo comunque diciamo ai suoi esordi quindi non vi è una strategia già globale diciamo per valutare
Francia
Ci sono
Scommessa grazie
Senta all'esterno e comandante presenze Italia insistenza sì consegna
Sarà assistenziale a sapete
è stato
Nel suo insieme
Cisitalia
Per quanto riguarda l'allocazione delle risorse non esiste sebbene preferisco stare in piedi perché cambia
Non esiste un documento paragonabile a quello svedese quindi non non vi sono documenti scritti in cui si espliciti no i criteri etici per l'allocazione delle risorse
In secondo luogo credo che come Piragnolo ci siamo interessati a partecipare a un eventuale processo oppure a mettere in moto stimolare un processo di definizione della dei criteri e di una politica trasparente per l'allocazione delle risorse delle risorse
Semplificando molto possiamo immaginare di avere due
Due diversi termini di confronto l'esperimento dell'Oregon e il documento svedese che ci è stato illustrato
In termini appunto semplificati possiamo dire che l'esperimento dell'Oregon si esprime ab sì
Ispira ad una filosofia che è stata definita da nord a referto è come il benefit approccio cioè un tentativo di costruire un moderno modello basato interamente sul rapporto costo efficacia o costo utilità quindi usare un'unica scalata
Che è quella che il rapporto costo efficacia in base alla quale stabilire le priorità mi devo fermare per la traduzione in forma
Come come abbiamo sentito da nord Norden Feltre questo implica per esempio dare lo stesso peso a un beneficio molto grande per un numero limitato di persone o un beneficio piccolo per un gran numero di persone
L'altro modello invece e quello descritto da da Norden Feltre che stabilisce prima dei principi
Dei principi etici generali come la solidarietà e la dignità umana
E coi da questi fa discendere l'allocazione delle risorse applicando un a quel punto ma soltanto una volta definiti i principi una valutazione costo efficacia una delle degli aspetti chiave la la definizione di che cos'è efficace ed è forse in questo che gli epidemiologi possono dare un contributo particolare
Non è stato citato ma trovo che sia un modello interessante un terzo esperimento che è quello della Nuova Zelanda
Dove
In effetti l'enfasi viene posta sulla sul problema dell'efficacia nel senso che è stato avviato un processo insieme all'ordine dei medici e alle Società scientifiche di
Realizzazione di consenso intorno a linee guida per la pratica clinica sono state messe in piedi sono stati messi in piedi gruppi di venti trenta clinici
Che
Definiscono attraverso è una metodologia di consenso il metro del Fini
Delle delle linee guida che dovranno poi essere usate per la definizione delle priorità
Trovo interessante questo
Questo modello della Nuova Zelanda perché si riferisce sia alla Macro allocazione che la micro allocazione delle risorse
I i gruppi di clinici
Che stabiliscono dei punteggi per esempio per la chirurgia della cataratta
Che servano a stabilire se un paziente deve essere operato no per esempio quindi vengono utilizzati per la micro allocazione delle risorse ma nello stesso tempo queste linee guida vengono utilizzate per il più generale processo di accountability del delle prestazioni sanitarie cioè per rendere più trasparente
Più trasparenti le decisioni e l'allocazione delle risorse
In ambito sanitario il tentativo e e non soltanto ridurre la variabilità della pratica clinica
E migliorarne la qualità ma anche legare gli a spetti finanziari
Economici alla definizione di linee guida condivise in campo medico trova particolarmente interessante questo esperimento perché
Mi pare che colmi
Un uno dei vuoti
Che ci sono delle discussioni sull'allocazione delle risorse abbiamo sentito
La descrizione di un modello particolare che quello svedese che e sicuramente più affine la nostra man mentalità sensibilità e alla nostra storia rispetto al modello dell'Oregon non c'è alcun dubbio
Mi pare che come epidemiologiche noi siamo particolarmente interessati una volta definiti gli aspetti etici di fondo
A capire però quali scelte concrete si fanno sulla base delle prove scientifiche sulla base dell'evidenza e questo legame tra principi etici come l'uguaglianza la solidarietà e l'equità e l'efficacia le prove scientifiche e tutto da creare e può essere un terreno mormorato Fertile
Per l'epidemiologia
Faccio un esempio di
Oggi avrebbero dovuto essere presente anche Alessandro Liberati che che a Milano malato
E Carlo Perucci sto tentando di riassumere quello che presumibilmente avrebbero detto
Impresa che ovviamente impossibile
Immagino che Sandro avrebbe parlato di questa esperienza
Che
A lo scopo di
Tentare di fare qualcosa che di nuovo in Italia non è effettuato in modo esplicito e cioè il risorsa in Diderot mentre en creare un settore di ricerca e sviluppo nell'ambito del del servizio sanitario nazionale che trasferisca i risultati della ricerca nella pratica
Questa esperienza particolare che si chiama Trips
Un
Un'iniziativa che coinvolge ventitré ospedali italiani che consiste nel sviluppare adottare linee guida per importanti problemi clinici
Con diversi scopi
Scopre che sono sicuramente relativi alla all'argomento di cui stiamo parlando cioè l'allocazione delle risorse
Perché uno scopo e limitare e circoscrivere la pratica clinica ad attività basate sulle prove scientifiche
Attività di cui siano solidi fondamenti per patologie importanti come i lo scompenso cardiaco o gli esami pre operatori oppure la gravidanza
Riducendo anche la medicalizzazione inutile
Quindi uno degli obiettivi è l'aumento della propria altezza e io credo che nel quadro delineato da nord è in festa
Incrementare l'appropriatezza delle prestazioni sia assolutamente fondamentale
Un secondo obiettivo è identificare
I settori in cui l'introduzione di linee guida può introdurre può ridurre una spesa inutile
Quindi la l'introduzione di linee guida può consentire un risparmio e può consentire maggiori investimenti in settori che lo meritano sulla base dei principi etici che abbiamo che abbiamo sentito
Più in generale un uno sforzo per trasferire i risultati della ricerca nella pratica clinica
Può contribuire alla creazione di livelli uniformi di assistenza e quindi consentire consentire un uguale accesso a un pacchetto di base di prestazioni che siano
State identificate come efficaci
è chiaro che si tratta di obiettivi piuttosto ambiziosi quello del Trio c'è un esperimento vedremo se se funziona
Un altro argomento che voglio introdurre e questo
Si è parlato molto in Italia
Questo credo l'avrebbe detto Carlo Perucci
Si è parlato molto in Italia sulla scorta dell'esempio di altri paesi
In particolare l'Inghilterra della separazione tra
Acquirente produttore delle prestazioni sanitarie processo provider
Ecco quindi genera e questa separazione è stata interpretata in termini puramente economici lo diceva per esempio il Piano sanitario nazionale che ci si aspetta dalla separazione tra acquirente produttore una maggiore efficienza del sistema perché l'acquirente andar andrà alla ricerca dei pacchetti più convenienti secondo i principi della mera anziché che al
In realtà strofe sembra vedendo il problema dal punto di vista dell'epidemiologo possiamo anche anzi dobbiamo
Vedere nell'acquirente
Una persona che ha la responsabilità della dello stato di salute di una determinata popolazione quindi non ha soltanto una responsabilità economica di di bilancio economico
Ma anche una responsabilità epidemiologica
Che non si deve preoccupare solamente di acquistare al minor costo possibile a parità di valore delle prestazioni ma si deve anche preoccupare di problemi come l'appropriatezza delle prestazioni l'impatto sullo stato di salute
E l'uguaglianza di accesso da parte dei cittadini
C'è un grande problema di diseguaglianze sociali c'è in tutti i Paesi non soltanto negli Stati Uniti più o meno appariscente esiste anche in Italia e sicuramente tra gli obiettivi del dell'acquirente chiamiamolo così
Non ce ne sono io risparmio ma c'è anche far sì che i livelli uniformi di assistenza siano uniformi non solo sul versante dell'erogazione ma anche sul versante della delle si cade l'impatto in termini di stato di salute
Per finire volevo richiamare l'attenzione su alcune questioni relative alla prevenzione che spessore
Sottovalutata le viene data poca importanza e di questo ne epidemiologi siamo particolarmente dispiaciuti perché pensiamo che la prevenzione posso avere un un notevole impatto sullo stato di salute
In Italia ufficialmente il cinque per cento del del fondo sanitario nazionale destinato alla prevenzione
Il sono stati sale sono state fatte delle stime secondo cui
La
L'intatto sulla riduzione della mortalità
E in generale sul benessere della popolazione legato alla prevenzione sarebbe molto maggiore di quanto non è attualmente
Ed è comunque sproporzionato rispetto ai finanziamenti che la che la prevenzione riceve queste sono stime americane da cui si vede che
Lo stile di vita potrebbe consentire di prevenire il quarantatré per cento delle morti si può discutere sulle sui numeri ma il messaggio è all'incirca questo
Mentre la la Spesal legata allo stile di vita e l'uno virgola cinque per cento la spesa per l'ambiente e l'uno virgola sei per cento nell'ambito delle spese sanitarie però
E il l'impatto in termini di salute potrebbe essere maggiore
Ci sono molte analogie tra quanto abbiamo sentito da nord e offerta e i problemi legati alla prevenzione non posso dilungarmi però ci sono dei modelli
Molto simili a quelli che Norden fetta chiamato il benefit approccio
Per esempio
C'è una certa difficoltà a introdurre nei modelli decisionali per quanto riguarda l'esposizione a sostanze tossiche per esempio cancerogeni aspetti qualitativi
Relativi alla qualità della vita c'è una generale tendenza alla quantificazione
Secondo quello che è stato definito il il Benefit principal in affetti
Il principio
Spesso usato nella conti Teti per risk assessment
Esattamente quello delineato da nord e CELTA cioè
Alti rischi per pochi sono
Paragonati con piccoli rischi per molti e questo crea delle considerevoli diseguaglianze
Un esempio è costituito dalla politica
Di alcune agenzie governative americane
Secondo cui i rischi accettabili
O tollerabili a livello della popolazione
Sono molto più bassi
Di quelli tollerabili o accettabili a livello delle popolazioni esposte professionalmente
Se qualche ordine di grandezza di differenza tra le due
E questo esprime proprio l'idea per cui pochi esposti possono correre dei rischi maggiori Rispetto a tanti esposti
Qui ci sono
A mio avviso delle notevoli
Analogie tra
L'allocazione delle risorse in campo sanitario nel campo diagnostico e terapeutico
E l'allocazione delle risorse in campo preventivo e credo che con me epidemiologi dovremmo
Seguire l'esempio svedese definendo dei principi generali dei principi etici che valgano sia per l'allocazione delle risorse
Dal punto di vista dell'assistenza sia per l'allocazione delle risorse dal punto di vista della prevenzione
In più credo che sia fondamentale che come ideologi facciamo il passo successivo cioè oltre a definire dei principi generali che potrebbero essere quelli svedesi che credo che molti di noi i condividono
E lavoriamo delle strategie per il riconoscimento di di efficacia delle degli interventi diagnostico terapeutici o preventivi e e lavoriamo delle linee guida che diano sostanza quei principi di allocazione che che abbiamo sentito
Io credo che la nostra speranza come associazione italiana di Epidemiologia sia di poter
Arrivare ad una
Ad un documento consensuale che sul quale poi aprire una discussione anche con altri con altre associazioni
E in questo modo tentare sperabilmente di influire anche sulle decisioni ad alto livello da da parte del del ministero
Grazie
Ma
Indicato
Organizzazione
A il Portogallo auguri vista
Ma
Un documento innanzitutto a
Troppo
A
Esclusivamente eliminando
E lì ci sono
Il una diciamo la
Quando
Visita il non ci siamo
Diciamo così puniti riguarda discorso di Svezia il collega prima ha fatto dei sedimenti ed è che l'Italia dovrebbe essere spesi cinque per cento e della prevenzione
Questo cinque per cento viene speso male forse Vieri spesi in misura molto ridotti rispetto al cinque per cento il Dinoi
Per come è uno addirittura un po'di Gregotti ci dice qualcosa in più due due cinque comunque certamente una somma irrisorie rispetto a quello che può essere
Diciamo così bilancio preventivo su
Questi tipi di attività ora che cosa si può fare affinché questo discorso venga essere pigliato veramente sul serio che se no sono sono cifre sono ammesse all'amava finalmente e praticamente quello che diceva questo degli assi prima
Ci vuole professionalità per fare se le cose non è possibile inventare persone che stando lì alla diligenza e non sanno poi come il Bilancio che deve essere allocate che cosa qua bisogna fare queste invito alla Società appunti
Si possono per fare un altro riguarda la seconda osservazione lo copre
D'accordo tra i tanti volti vogliono epidemiologia e possedute
Cosa che finora non è avvenuto
L'altro commentò riguardarla
Investimenti nella prevenzione
Purtroppo lo svantaggio della prevenzione e che rende sulla sulla lunga distanza per potere essere gli economisti da soli sconto cioè si investe oggi per avere una risultato tra magari tra vent'anni e quindi gli economisti lo ritengono dal podestà strettamente economico poco vantaggioso mal pranzare va fatta non per per motivi economici va fatta tra
Gli stessi politici di hanno una vita
Ma laicità
Però
Sarebbe resa contabile viale
Di nuovo la prevenzione non è avvilente per loro perché
Di si vedranno i risultati tra vent'anni
Dobbiamo porci seriamente tutti questi problemi
E aprire una discussione importante in Italia
Prego voglia
Parlo a titolo personale ho la sensazione che molto spesso questi documenti dell'OMS
Non vengono prese molto sul serio perché in passato hanno avuto pochissimo impatto sono piuttosto televisivi
Sono delle dichiarazioni di intenti
Lasciano un po'il tempo che trova sembra potrebbero essere sicuramente presi molto sul serio ma non nella loro esistenza di cambiare il modo del Tirreno ricorda
Non sono vincolanti nelle popolazioni civili così specifichi per cui governanti dando loro modo di di agire sulla dal presidente nella sede
Mi sembra che ci sia comunque molto diverso rispetto all'ormai verso sera i documenti del
Ventidue
Chiedo scusa
Dobbiamo interrompere o più fondi
Va bene per via o perché abbiamo il coffee break l'invito al coffee break ritornare fra quindici minuti terribili della
Diamo
Finale Tarantini correlato insomma chi ha bisogno di un certificato anticipazione allora trova fuori se lo può fare combinare dopo una riunione alla fine
Prego
Questa
Cerere questa seconda parte della mattinata e coperta previsto dal programma diciamo le due relazioni che abbiamo ascoltato l'intervento di Paolo Vineis diciamo introdotti al tema della riforma dei cambiamenti che sono in atto nel mondo rispetto ai servizi sanitari questo secondo noi dell'associazione è un tema basta è un è un aspetto abbastanza importante perché qualche volta si tende a vedere gli elementi che sono in atto nel nostro sistema sanitario nazionale come se fosse un problema esclusivamente locale poi lui lo dobbiamo fare i conti soltanto con le nostre inefficienze impone i nostri problemi mentre invece diciamo ci è sembrato utile riprendendo una diciamo a un dibattito che c'era già stato con sul sistema sanitario inglese sul sistema sanitario olandese che ripetendo il dibattito che già non ha avuto a Trieste in occasione del precedente convegno sua etica efficace il sistema sanitario
Il cambiamento in atto lei
Per i sistemi sanitari è stato caratterizzato in gran parte in questo ultimo decennio dall'entrata forte Genevieve prepotente dell'economia del sistema sanitario
E l'economia e entra nella problema assolutamente questo è stato particolarmente evidente laddove esistevano tre sistemi sanitari pubblici
Da una parte perché si è ripreso fosse dovuto prendere atto che come venire in altri settori della società ostentare anche nel campo della salute era necessario cominciare degli avvenimenti
Cioè esistevano dei limiti dello sport questo valutato a necessità di riprendere in mano la situazione di uno sviluppo senza controllo nella soprattutto in ordine cronologico nella
Dall'altra parte cosa che riguarda più specificamente i sistemi sanitari pubblici già un quello italiano forse in particolare sicuramente meno quello inglese euro dei paesi nordici
è stato lui nell'inefficienza in tv concretizzazione vi è anche di associati sommati Commissione diciamo a cui in cui il sistema sanitario pubblico si era venuto a trovare successivamente in questi ultimi queste due condizioni hanno portato alla ribalta il problema della riforma
Che è stata avviata in questi ultimi anni e che in Italia
E nata e si è sviluppata
In maniera estremamente ambigua
Nel senso che ogni rivelazione un fatto il sistema politico ed abbiano attraversato in questi anni una situazione di estrema instabilità
Con cambiamenti sostanziali questa difficoltà politica si è risolta con il processo di riforma nata in un'atmosfera politica è stata poi gestiti da un'altra atmosfera politica ancora e sostanzialmente in mezzo al guado cioè l'impressione complessiva e cinque comunque se ne verrà o interessante discutere è che ancora non si delinei bene verso quale sistema sanitario non stiamo andando
E il
La seconda impressione che ritengo debba essere sottolineata è che molto spesso ventinove forse forse perché dentro il meccanismo
La cose sono più semplici ma per chi non è completamente dentro il meccanismo tanti provvedimenti che vengono presi a livello ministeriali o a livello di legislazione comunque in generale non si riesce a capire in quale direzione si stanno cioè con il quale direzione complessiva nuove retate naziste
Questa situazione di instabilità e io oserei dire ancora di poca chiarezza sugli obiettivi del della riforma del sistema
Si è peraltro in questi ultimi anni accompagnato da quegli aspetti che secondo me sono abbastanza positivi cioè il fatto che si è verificato attraverso il processo di aziendalizzazione
Una riassunzione di una riassunzione di responsabilità
E un tentativo di superamento di alcune macroscopiche inefficiente io credo che meno complesso quello che si è verificato in Italia in questi ultimi anni ha consentito se non altro questo osservare o ma secondo me se si ripensa a quello che la situazione qualche anno fa
E già tanto l'individuazione per esempio di un gruppo di mentre sanitari di personaggi cominciano a occuparsi della direzione
Delle aziende che si sono in qualche modo fatte carico del problema Dini riportare a funzionamento ed efficienza sistema profondamente malato
Io credo che questo non vada sottolinea che non vada sottovalutato
E credo che da questo scenario diciamo così si deve garantire per avere diciamo
Guardare un tantino oltre
Cioè uno dei problemi che noi abbiamo spesso quando
Affrontiamo problemi che riguardano la salute quarantuno vogliamo diciamo diciamo a persone che operano nelle aziende oggi un organo lei lavora in altri settori che non sono la sanità che bisogno di guardare guardare di nuovo problemi della salute dello stato di salute eccetera ecco vive ci viene risposto sì vero
Non si può far questo se non si recupera efficienza se non si repubblicana generalità se non si ed economicità
è il punto è che secondo noi le due cose invece debbono cominciare a ritornare ad andare insieme
Cioè bisogna vi pensare un attimo egocentrico
Di suscita possibile una discussione riflessione su questo di portare avanti insieme il problema della razionalizzazione economica al problema di capire qual è la direzione in cui il sistema sta andando
In termini di obiettivi di salute infatti una considerazione
Che è necessario fare e nei sistemi aziendali non hanno diverse la capacità di orientarsi verso gli obiettivi di salute
E rielaborazione politica
E comunque la concentrazione sul problema dei giardini disavanzo verso gli obiettivi di salute che oggi viene fatta
A livello di Viggiù o a livello di comunità locali o a livello della possibilità da parte di gruppi di cittadini di orientare le scelte in campo sbucare è estremamente povera estremamente
Se è così verificato oggi che negli ultimi anni abbiamo assistito a un processo di razionalizzazione seppur disomogeneo diverse parti del Paese
Che ha portato anche al fatto che ormai ci sono regioni che vanno in una dimensione regione che appaiono un'altra arte regioni che sono ferme nei giorni che hanno cambiato il mondo
Ma dall'altra parte è ancora estremamente carente ed estremamente limitata la nostra capacità di garantire
Che cosa tutto questo
Questo cambiamento sta comportando in termini di salute in che termini questo cambiamento stava modificando la situazione fisso
E in che termini secondo punto questa situazione va incontro ha detto problemi di diseguaglianza di fronte alla salute che sono andati crescendo negli ultimi vicina quindi noi abbiamo avuto tornato a livello sociale politico sociale un profondo aumento delle diseguaglianze nel diseguaglianze di Saturday di accesso nei confronti dei servizi
E dall'altro diciamo il sistema che noi stiamo mettendo in piedi non ha sensibilità di per sé per far fronte a questi problemi segue
Anche il problema della valutazione della qualità c'è stato in questi ultimi anni una grossa crescita e attenzione verso i problemi di valutazione di qualità
Si citava prima società titolare uno e sono sceso sardo anche un procedimento notevole a livello di e legislazione ogni incontrati il problema in lingua veneta
Ma questo discorso della qualità che poi divenne oggi diciamo magari si chiama l'accreditamento
è stato un aspetto Kerber ora coinvolto dal punto di vista burocratico vista amministrativo-gestionale vi tentativo di valutare effettivamente in corso qualità come la qualità ha un impatto riflesso subiva
Sui risultati del sistema sanitario
E i viene fuori io credo vecchi minimamente frequenta diciamo
Le commissioni o illuminista cominciando ad esempio affrontare i problemi degli accreditamenti come tendenza sia estremamente al ribasso affare accreditamenti strutturali
Ad una difficoltà enorme che c'è a tener conto di quali sono le effettive capacità nelle strutture mi risponde revisionismo
Un problema
Della qualità e quindi non basta anch'esso per garantire poi il problema dell'esigua diseguaglianza sociale è il problema venga nostra capacità di affrontare benissimo Comintern efficaci sia effettivamente riso
In questo scenario dove vivono altri in questa giornata era quella di sottolineare quale può essere il ruolo epidemiologia e lo spazio dell'ideologia fondi
Io cercherò brevemente di affrontare alcuni dei settori dei campi principali in cui come associazione come persone che si sono operatori sono intensamente epidemiologia riteniamo di poter dare un contributo
E anche diciamo o
Cercherò di lasciando aperto ad eventuali poi interventi invece saranno contributivo specifici su singoli temi che potranno eventualmente integrale
Diciamo quindi
Il vero che il discorso di cui si parlava nell'ultima parte della mattinata di oggi che li prendeva molto pienamente Paolo Vineis nel suo intervento cioè quello della definizione delle priorità discendi
Gli obiettivi di salute in rapporto a proprie possibilità efficace intervento credo che sia complessivamente oggi è un tema centrale che noi vogliamo pure alla ribalta in chi si occupa di questi problemi che vorremmo che ci fosse una risposta da parte delle istituzioni da parte del ministero delle regioni gli altri istituzioni interessate
Lo facciamo con Rossellini tante forse però ecco un processo è un processo di definizione condivisa come quello che è stato fatto in sentenzia che ha portato a un deliberato del Parlamento svedese
Dove si fa punto su quali sono logica del sistema sanitario e le scelte del sistema sanitario nazionale è secondo noi una cosa bisogna che sedi competenti istituzioni competenti dissi comincino
Faccio una breve valutazione dei quali sono i settori Guglielmini merovingia dato un importante contributo quello che secondo noi sarebbe necessario fare attenti alcune cose cambino non sussiste
La prima cosa come ricordava l'ultima parte dell'intervento Paolo Ministro una cosa che della dimensione aziendale nel nostro sistema non trova automaticamente spazio è il problema della finzione
Io credo che e proprio sguardo si fa una valutazione deve scegliere le priorità viene fuori con evidenza che ove la prevenzione è considerata il valore di per sé e quindi la comunità decide di investire in queste cose o solo la prevenzione sgobbare
Quindi questo ha delle conseguenze finanziarie chiaro cioè con cioè un dibattito che si è arrivati alla discussione di una recessione sulle cosa noi vogliamo spendere su questa cosa e curiose
Il che vuol dire anche poi decidere strumenti di valutazione del valore facciale
Però vuol dire che in qualche modo il sistema sanitario deve riconoscere in questa una funzione istituzionale a inedita nei fondi finalizzati che valuti rifare delle attività guarda questo della prevenzione è un punto delicato perché molto spesso in termini Belingardi utili come accennava Paolo problema della prevenzione non sono immediatamente riconducibili a dei risultati visibili
Ma
Si allargano ad altri sistemi quello dei trasporti a quello ambientale
E quindi non immediatamente questa azione che anche culturale dell'epidemiologia nel portare un contributo di conoscenza per la prevenzione deve essere finanziata come un quadro secondo punto su cui io credo non sia necessario raccogliere forse e muove intarsi diciamo e fare noi come associazione credo dobbiamo fare tutto il possibile questo succede
Darsi un programma più articolato e il problema dei sistemi informativi
Problema all'estero informative connesso oggi
Da un lato alla gestione e lancia trazione che vi è oggi sui sistemi informativi e sostanzialmente sulla gestione
Ma dall'altra i sistemi informativi per come stanno cambiando e si stanno sviluppando in Italia hanno una enorme valenza conoscitiva per conoscere
Lo stato sociale lo stato di salute emise eguaglianza di fronte alla salute che ci che ci sono nel nostro territorio nazionale
Per individuare sottogruppi a maggior rischio per individuare sottogruppi di crisi diciamo rispetto all'accesso nei confronti dei servizi segreti
Ed è un dato che il sistema formativo che abbiamo è estremamente carente
Da un lato diciamo io credo che le minime vegetariana dato il contributo importante sta dando un contributo importante insieme naturalmente al ministero ad altri istituti regionali per offrire spaccati utili dicono valutazione di quella che è la situazione
Diciamo della realtà penso per esempio all'esperienza dell'Atlantic monumentale è stata tutta una stagione rossa
E seconda dell'energia in Italia ma soprattutto a quella
Importantissima dei registri tumori
Che anche recentemente non più di dieci giorni fa hanno presentato all'Istituto superiore di sanità Ida il banchiere dove si hanno presentato di sopravvivenza avventure nei dieci i registri forse strumento che contro il territorio italiano
Cioè esisteva un contributo di conoscenza che deve trasformarsi in
E capacità di utilizzo di questi dati io credo che spendere sistema informativo il punto centrale di crisi cui noi ci troviamo a Trieste
Ci fu cioè si parlò sindromi andare ognuno che veniva venti milioni
Cioè che non di questi dati come fare entrare tutti questi dati all'interno del processo decisionale rivolgersi di cambiamento insomma
Cioè se non viene una risposta che in gran parte è una risposta delle istituzioni e condurre nella capacità di usare queste informazioni che pure la ricerca lavoro quotidiano così ma lavoro diciamo è logico
Per non irritare le decisioni e le scelte il funzionamento dei sistemi d'accordo alla fine diventa un processo fondi neri ricostruzione
Io credo che e il richiamo diciamo quindi che gli epidemiologi coloro che producono nel sistema informativo dei dati e delle informazioni devono stare
Quindi offrire queste informazioni ma anche di chiedersi come si fa inserirli in un processo riunioni e in questo annuendo venne nel senso che non lasci in me solo che stanno emergendo le aziende dall'altra parte il programma regionali e le diversità istituzionali devono forse imparare causarne queste informazioni finita
Che è un grosso problema nei confronto culturale disse nei confronti l'impressione che abbiamo nel week-end eccessive molto spesso anche una difficoltà a capire cosa c'è disponibile cosa possono servir Cristina e questo vale anche per il discorso del sistema informativo invece che si si è sviluppata è quello delle schede non sono oggi ospedaliere e dei famosi Pierluigi di cui sicuramente il centro offre discusso ritengano eccetera del loro significato come utilizzarli dal punto di vista gestionale
Però è anche vero che questo sistema informativo che ha ripreso a funzionare anche perché è stato messo alla gestione e anche un patrimonio impagabile di informazioni può essere un patrimonio paga informazioni sovietico magari dimenticato con un problemino tutto quello che vogliamo però mi conoscenza di cosa succede
Nel sistema sanitario
E questo è un clamoroso in cui alcune regioni si stanno muovendo Parma ventuno in Parco della Lombardia dell'azione mantenendone intatta non riesce cioè la la diffusione di un sistema informativo io è un patrimonio di risorse che io credo possa può rivendicare parte anche contributo degli epidemiologi italiani
E a
Vent'anni va e alcuni
E
è un patrimonio che non deve diventare anche deve essere fondato sul piatto per capire meglio quali sono le situazioni di salute e anche questo nuovo settore di lavoro che è quello che viene da dei rapporti tra disunita territoriale di visibilità di comportamento rispetto procedure in vigore di queste cose tutte cose che hanno sì un significato economico ma non solo economico
Ed è questa Caparezza che noi ritorniamo abbiamo sottolineare promuove
Questo discorso delle variabili date la Marina Militare rimanda il problema dell'eguaglianza di fronte alla sua
Io credo che come associazione abbiamo sempre posto il problema dell'equità al centro di uno di quei valori fondamentali che sono state dietro diciamo le scelte sanità pubblica di una società giraffa
Problema dell'eguaglianza passa anche attraverso la conoscenza lingua nella variabilità che oggi esiste nella cesso nell'uso delle procedure nelle possibilità per i cittadini di diversi gruppi le diverse aree del nostro Paese riavere
Quello che quelle opportunità che oggi si ritiene necessario dare a ai cittadini all'incontro del nostro Paese
E il problema dell'eguaglianza è un problema che diventa sempre più forte in un Paese che sta vivendo sempre di più problemi diseguale
E qui vengo a riprendere quello che si diceva questa mattina quindi frutto principalmente
E il problema della definizione di priorità il rapporto efficace
La prima evoca Gennaro Paolo scorso dell'efficacia linee guida tutte queste cose il governo vari termini ma insomma si riesce a capire nemmeno idratazione
Io credo che questo problema che veniva fuori questa stava tentò di rapire un programma di ricerca e sviluppo in cui ci sia una parte definite chiara per la ricerca epidemiologica
Finalizzata avvenenti interesse della struttura e del servizio sanitario nazionale
Eh sì è una cosa che noi dobbiamo ripulire un ulteriore forza nei limiti sempre stretti modestissime impossibilità
Perché fondamentale perché un sistema sanitario nazionale sviluppi la sua ricerca a emollienti pari a circa verso le cose nessuna giuridica
Un lavoro come quello che in ordine per presentava sana sul discorso dei nascituri rifiuta non non accompagnassi a un discorso di Luigi
Perché solo se è una cosa di questo tipo si accompagna ha la possibilità di abbinare le ricerche orientamenti vicende che possono essere sperimentati osservazione di tutti i tipi di riflessione solo in quel modo è possibile che un discorso superiorità non rimanga una cosa stancano rimane una cosa astratta ma diventi qualcosa che rientra nella pratica del sistema sanitario
Il secondo punto a fianco di un programma di ricerca divenuto è quello che ci vuole un risveglio istituzionale per quello che riguarda il problema del definizione di linee guida Conferenza di consenso come vogliamo chiamare poi discutiamo
Tutto quello che bassotto questo capitolo noi dobbiamo alla fine stabilire chiedere alle istituzioni che in Italia si arriva cosa che negli altri Paesi ormai cent'anni
Quella lì da qualche parte ci sono delle istituzioni che danno degli orientamenti o di consensus conference
Ogni linee guida Hawtin quindi meno figurini dell'intero che comincino a lavorare in questa direzione come alcuna autorità istituzionale
Perché quello che oggi ci troviamo anche tutte le iniziative che sono state prese in questi anni appartiene a quella famosa di l'alimentazione mammella de promossa essendo unanime a altri in cui più o meno magari
Si è avuto notizia promossa da quello quell'altra istituzione sono più o meno delle cose quasi privati
Non è diciamo private virtù
Oggi piccoli gruppi di volenterosi non esiste una politica del ministero non esiste una politica sanitarie di di un'istituzione potrebbe essere sottoscrive sanitaria so però di un'istituzione che si faccia carico di un lavoro di questo tipo che orienti vendita del sistema
E questa è una cosa che è si è ormai improcrastinabile cioè se noi vogliamo andare in quella direzione questo è un punto su cui io credo dobbiamo ricominciare a lavorare
Io questi due questi punti sono apparse testis di un di del solo poter praticare un lavoro come quello che no che feci presentano questa mattina sulla definizione delle priorità
Non sono io punti un processo come quello della definizione delle priorità e scelte dove ci deve essere per forza di cose un concorso tra persone di diversa estrazione cisti epidemiologi bene
Persone che non sono del campo medico eccetera come si può costruire probabilmente un processo che in Italia
Richiederà un po'di tempo per poter essere attiva però questo processo richiede una grande sforzo di articolazione di culture
I linguaggi e di capacità diverso e se non si arriverà in qualche modo questo rallenta anche la capacità di far crescere il sistema sanitario
Questo io credo che sia un punto centrale
è successo in questi ultimi anni che purtroppo diciamo tutta lo sviluppo anche di una terminologia del Maneggio mentre o dell'economia
Si è un po'sovrapposta ha una tradizione di cultura della Vernengo della medicina non si è sostanzialmente integrale cioè non c'è stato reale confronto ora recita indi consapevolezza diciamo di come un discorso Menegon discorso di sanità pubblica è un discorso rimane in mente si poteva integrare è vero che la nostra richiesta sia il di aprile
Una un confronto su questo mondo cioè di evitare che la di cadere diciamo quello che mi sembra alla stamattina presentava abbastanza chiaramente
Una visione Ménez che in cui sostanzialmente esiste il maneggio me
E poi la sanità seguivano la salute segue
Forse diciamo la nostra tradizione culturale gradazione della sanità pubblica europea richiede che invece oggi noi facciamo i conti cosa che non abbiamo fatto prima con l'economia
Complimenti per ricongiungere quelle cose che hanno a che fare con la tessera sanitaria però ci vuole uno sforzo credo da parte di tutti perché queste cose si inseriscano la tradizione della sanità pubblica
In Italia e qui io credo che accetta mi accennava Grasso prima e penso ci sia un punto cioè questo sia un punto centrale c'è un problema della sanità pubblica nel processo di riforma
Processo di riforma come si è sviluppato è stato fondamentalmente un processo di tipo appunto manageriale economico
E la sanità pubblica intesa una incapacità diciamo di Lumezzane affini di secondo il sistema ed è passata in secondo piano la scomparsa
Io credo che questo sia una cosa che va cambiata
Per me non penso che non potremmo tanti anni questa cosa in quanto come Epidemiologia Epidemiologia abbiano qualcosa da dire su questo
Però non posso non notare
Che queste anche in gran parte conto della sanità pubblica
Una sanità pubblica italiana che è rimasta a firma l'università nell'addirittura e non si è aperta ad esempio le nuove professioni importanti Daniele Serra economisti statistici sociologi
E e l'impegno oggi una sanità pubblica che ha mantenuto soprattutto nei suoi aspetti dell'infante dei corsi d'igiene nelle università e delle è ma anche nella struttura dei servizi dice e dei servizi di medicina di comunità forse cominciano a cambiare un
Un'antica tradizione di sanità pubblica pure pronta in cui la sanità pubblica
Non ha scelto diciamo quindi aggiornato a settembre il che forse un pubblico casacca Natale
Emergevano sanità pubblica regolare cosa di diverso dalla tradizione di genitoriale
E questo ritardo di cambiamento che lui epidemiologi per primi abbiamo pagato questi quindici anni
è un ritardo di cambiamento che oggi Skorupski conta la riforma del sistema sanitario nazionale
Ma stiamo pagando perché non abbiamo qua non abbiano persone non abbiamo o operatori sufficientemente formando in modo da poter intervenire in maniera consapevole su questo processo
Questo io credo che sia estremamente lampante nelle direzioni sanitarie delle nostre aziende
Dove la tradizione culturale
Con cui si arriva con cui da operatori di sanità pubblica arriva alle direzioni sanitarie nostre aziende è una tradizione non sufficientemente forma fatta di quelle che sono le nuove discipline che sono oggi inchieste in campo
Di organizzazione di competenze e di professionalità
E questo porta nelle direzioni sanitarie che spesso diciamo abbiamo dato cioè agli operatori più volenterosi sono tanti una
Formazione immensi mezzi al gruppo di organizzazione ma si sente chiaramente che questa non è stato integrate vissuta della formazione professionale e culturale
Questo rimanda come al solito forse ormai smarrito alla p cinquantatré università certamente avviamenti
Difficoltà sistema formativo infatti non deve fare un master di epidemiologia l'abbiamo dovuto fare privatamente cioè fuori al sistema formativo del sistema
Diciamo dell'organizzazione sanitaria italiana
Rimane al fatto che non c'è stato spazio del movimento io sono convinto che essendo cisti
Se anche gli altri settori della sanità pubblica italiana non si impongono con urgenza questo problema del cambiamento e non si limita Anna di sanità pubblica il nostro processo di trasformazione del sistema sanitario
Il rischio grosso
E ieri in area uno virgola venticinque era
La parte economica come la Nigeria dalla parte dei sanitari e questo a mio avviso rischia di essere un rigore rischia di essere un pericolo per può creare delle contravvenzioni che sono quelle del sistema americano
In cui il sistema non è geniale non non sindacale per definizione in quel caso
Di quelli che sono le abitudini di salute divisi
Il cambiamento il il assistenza che invece sono divisi secondo mentre a nostro giudizio
Culturale che quella dei sistemi di sanità pubblica si sono tipici della tradizione europea come il caso benissimo circa
Questo diciamo
Alcuni spunti che come associazione sugli quest'anno abbiamo riflettuto come associazione e invece io spero che già possono concretizzarsi presso anche in un documento comune che poi dovrebbe essere alla base come diceva Paolo anche prima di una riflessione da offrire ad altre associazioni scientifiche
Perché secondo me esiste uno spazio rosso che in questa situazione associazioni scientifiche possono morire proprio per indirizzare il sistema adesso
Quindi contano altri
Grazie
Qualcosa perfino il dottor Bisanti ebreo ortodosso al dottor Costanzo
Ordinari interventi riordinato Sorrentino rimane ma
Va
La sopravvivenza dei malati di tumore
In in Italia e questo è una piccola sintesi che volevo mostrare che evidenzia come c'è una notevole qui sono tutti i tumori assieme e sonorità si su previdenza redatta relative a cinque anni
Aggiustati per la diversa composizione per i diversi tipi di di di tumore nelle varie nelle varie regioni ci sono dei numeri che variano da
Tassi se previdenza complessivi superiori a quaranta per cento
Nei registri dell'Emilia Romagna
E tassi molto più bassi nei registri meridionali Torino è la città che meridionali d'Italia come sapete semplice Ragusa il
Vedremo poi da
Che importanza in termini di numeri questa questa differenza nonché nonché per la sopravvivenza alta sia necessariamente una cosa buona
Sapete che lo saprei Venza
Dipende dalla data della diagnosi della data della morte quindi lo sapete questo è lunga perché la morte viene dopo oppure perché la diagnosi avviene prima e non necessariamente la di amici prima se non è accompagnato da una morte dopo e buona però globalmente di indicatori su previdenza è è un indicatore di impatto del sistema sanitario della diagnosi precoce della capacità terapeutica
Ci sono tre grandissime variabilità in Europa questo per esempio è il e il quadro della sopravvivenza in Europa dei tumori della mammella
Che varia da valori dell'ordine non è che sia tanto bene tenendo qua dentro e valori dell'ordine di ottanta per cento una sopra i venticinque anni a valori dell'ordine quarantaquattro per cento
Siamo sotto il cinquanta per cento nei Paesi dell'Est
E con un apposite l'italiana piuttosto buona rispetto alla alla media europea questa sono le prime stime della su previdenza e Prodi del progetto euro Kirk gli unici dati di quaranta registri tumori in diciassette Paesi europei
E e questo si riferisce alla sopra i venti dei malati diagnosticati alla fine degli anni Ottanta pira sperimenta più recente che si può
Valutare oggi
Il motivo per cui ve lo mostro e che
E per fare un confronto con la situazione italiana L'Italia è quasi tutta a livello superiore a questa media europea questa mai rabbia che comprende anche i paesi dell'Est
Con valori che sono più alti dei più altri Paesi europei ma anche dei valori che stanno al di sotto questo il caso di Ragusa del
Del della media europea
C'è stata un'evoluzione importante nel tempo per moltissimi tumori mostro una soltanto
Ragioni di tempo
Presidio questi sono sono dati molto preliminari ma
Vedere per esempio che per caso quanto riguarda i calcoli una mela non c'è nessuna tendenza all'aumenti in Danimarca ma che ha delle concrete egli ultimo periodo non è ancora disponibile
Ci sono in a un mio concerto menti in Estonia
Un aumento abbastanza importanti in Finlandia
Una situazione abbastanza stabile in Germania
Abbastanza stabilisco in Scozia ed Inghilterra concerto piccolo modesto aumento momento molto importante in Italia sessantacinque secondi questo mentre in Italia lo si vede per molti tipi di tumori e nota dei questo è esattamente il Periodo
Della Della riforma sanitaria ma della prima Londra seconda
C'è questo che in fondo un un impatto che possiamo ritenere e difficile trarre delle relazioni di causa-effetto suggerire così però
Diciamo negli anni della riforma sanitaria la situazione della sopra divisi ma di tumori l'Italia e migliorata in modo clamoroso
Il vedremo
Nello stesso periodo
In generale l'indice per il Regno Unito è stato molto scadente nove una dei il sito di clamorosi di questo studio è che il c'è una grossa differenza tra Paesi occidentali presi europei occidentali con aspri territori piuttosto alta e Regno Unito come se per i tre tumori piuttosto bassa
Che ha
Per cui nel Regno Unito si stanno dando da fare adesso per utilizzare questi dati Allo scopo di modificare un po'l'impatto
Mi faccia dire ad esempio mi faccia dire un esempio di una elaborazione recente che sto a fa Tacconi colleghi dell'Istituto Superiore Sanità Roma sulla base dei dati italiani
Su alcuni tumori per i quali c'è ragione di pensare che ci sia una possibilità di
Di intervenire migliorando la situazione qui ci sono i nove registi tumori italiani la scrivente per leucemia e per tumori del rene per l'oggi chine per lo stomaco il colon retto per vari tumori c'era discreta variabilità
All'interno dell'Italia
Per cui ci siamo detti ma se noi
Ci portassimo al meglio
Quanto guadagneremmo
E abbia utilizzato come indice la sua prima in serie C anni per molti tumori la sopravvivenza dieci anni e molto vicino alla probabilità di guarigione chili sotto di a che vivo a dieci anni dalla diagnosi a parte dei tumori a mammella che continua a morire ancora un po'dopo e poche altre eccezioni somma è una mediamente in Italia trentatré per cento dei malati di cancro sono vivi a dieci anni dalla diagnosi li possiamo considerare grossolanamente guariti premete i guariti sui trenta per cento
Per cui andando a vedere la probabilità di guarigione
In termini sopra i venti relativi a dieci anni
Prendendo come gode standard da
Il registro tumori dove la sua presenza è massima ma
Depurata della variabilità casuale perché parte di questi valori sono alti per caso in quel determinato momento quindi con un procedimento statistico che ti depuratore verità casuale che una cosa piuttosto complicata che io non ho capito tanto bene ma che comunque stazioni sto cercando di capire in questo momento
Prendiamo come gode Standa di valore più alto depurato dalle quindi valore pura che è un po'più basso di quello più alto qua e questa è una stima di quello che si potrebbe ottenere per questi tumori
Per tumori per cui si ritiene che si può fare qualche cosa
In termini di valore di sopravvivenza dieci anni quindi probabilità di guarigione
Di però l'esperienza corretta se ci mettiamo al a livello del golden standard e in termini quindi questo è il numero di casi attesi in un anno in Italia un'approssimazione e in termini di numero di morti salvate
L'ordine di grande
Ma non si vede il sì
Ecco qua si vede sia il titolo
Grosso modo non so vedi per un esito clamoroso è i tumori la mammella dove le cose vanno piuttosto bene ci sono in realtà in Italia sono più di trenta mila casi all'anno questa era una stima che che era in
Un po'un po'vecchia che abbiamo usato ma si può pensare di salvare trent'di aumentare i tre mila all'anno il numero di persone guarite si poniamo ai livelli di un ai livelli massimi sommando questi questi questi queste sedi tumorali si arriva a cento mila morti
Altre cento mila casi in Italia a cento mila casi e si arriva a otto mila morti potenzialmente salvabile i se rinunciassimo alla in equità nel qualità delle cure e nell'accesso alle cure
L'interesse di questa cosa qua e per riutilizzare come indice non la sopravvivenza che può essere influenzata molto dalla precoce delle diagnosi ma la proporzione di vite
La popolazione di guariti che distinguere la sopravvivenza
La proporzione di guariti e la sopravvivenza di quelli che sono destinati a morire
E lo propongo come come strada per ragionare e per dare degli indicatori che siano utili per la pianificazione poi salì sulla sulla sulla ragione
Del perché le cose vanno male in certe aree italiane
Abbia un po'scoperto l'acqua calda insomma si sapeva anche prima che andavano male in molte aree del Sud e probabilmente Ragusa che i nostri registi doveva male non è certo la situazione peggiore del Sud no perché e ora si procede piuttosto già storica per lo meno anche se non molto attrezzata e quindi è molto probabile che c'è il rischio che i peggiori nel Sud
E alcuni degli interventi possibili basta chiacchierare con con i medici che lavorano in zona per vederli immediatamente insomma
Sì io volevo
Intervenire per e infatti Zare
Quel che mi sembra il messaggio principale della relazione di dell'Aie cioè di richiamare l'epidemiologia alla sua vocazione originaria che è quella di far vedere delle differenze
E di fare interrogare le persone su questa differenza che in fondo il messaggio che
Vogliamo far il cento anni fa ci dava sulla nostra vocazione che è quella di di chiedere ai medici di identificare queste differenze e di provvedere a somministrare soluzioni differenti per i differenti problemi per i differenti gruppi di popolazione
E allora volevo proporvi
Alcune
Alcuni brevi esempi di queste diseguaglianze che sono
Degne di essere affrontate queste è l'unico esempio questo dalla mortalità infantile in cui è possibile lavorare sul piano geografico per valutare diseguaglianze nel senso che l'unico caso in cui c'è una stretta correlazione anche geografica tra livelli di reddito e di offerta della di ricchezza dell'offerta dell'assistenza sanitaria
Della incidenza di un problema nella maggior parte degli altri casi occorre lavorare su indicatori sociali ad esempio per richiamare per confermare con dei dati quella che è la la quella che era l'affermazione di Eugenio Paci questa ad esempio è l'andamento della delle differenze tra fare gli estremi delle classi delle posizioni educative a Torino negli anni settanta ottanta e novanta tra gli uomini e tra le donne voi vedete che nella speranza di vita breve dei beni intermedi forense di speranza di vita
Tra i due estremi la differenza si va allargando a da due anni e mezzo negli anni Settanta quattro e otto negli anni novanta tra gli uomini da due due nove
A tra le donne quindi gli affetti la siamo in una situazione in cui sicuramente le diseguaglianze Nella Salute nel nostro Paese non si stanno riducendo e ci sono buoni indizi per pensare che si vadano allargando da quattro esempi per per discutere di queste differenze sociali uno quello che riguarda le differenze di struttura
Ecco qualsiasi sia l'indicatore sociale che voi utilizzate sono osservabili robuste differenze diseguaglianze nella mortalità e ne anche nella morbosità per la gran parte delle cause di malattia sia tra gli uomini sia tra le donne la la la l'immagine tra le donne e praticamente sovrapponibile
Queste differenze strutturali
Sono
Riguardano sia i le le differenze tra ogni singolo livello della della posizione sociale di una persona e poi riguardano anche i problemi più le fasce di popolazione più del private sui sui disoccupati voi vedete i rischi relativi di mortalità saltano
Saltano a due e mezzo tra i quelli che han perso il lavoro adulti e a cinque tra quelli che hanno perso il lavoro e che hanno che non hanno mai trovato lavoro tra i giovani
Immagini sovrapponibili ci sono tra le donne allora queste sono differenze che richiamano
Ovviamente non il ruolo del sistema sanitario ma ricco richiamano il ruolo del sistema sociale delle politiche previdenziali questo un modo con cui l'epidemiologia provoca le politiche sociali sia in termini
Come vedevamo prima le differenze tra classi sociali ad esempio in termini di politiche previdenziali non c'è dubbio che ancora ieri si dis sì è ricca ricominciato a discutere sulla sulla riforma delle tali mite pensionabile e di fronte a differenze così importanti nella speranza di vita
Una appiattimento al rialzo delle tali mite pensionabile una chiara ingiustizia nei confronti di chi ha una certa età
Non ha in partenza la stessa opportunità di godere degli anni di degli anni di riposo
Ma sia delle politiche più sottili di work fare che di cui si sta incominciando a parlare grazie anche al ai lanci
E alla tematizzazione che ne ha fatto Tony Blair se voi vedete
Pensate ai disoccupati prevedete
Boh molti dicono quegli effetti sui disoccupati sono dovuti a problemi selezione voi ci state parlando di differenze sociali Nella Salute ma sono fondamentalmente risultato dal fatto che gente poco sana cade giù nella scala sociale va a finire tra i disoccupati
E noi ce li ritrovavamo lì ma se voi guardate a Torino tra quelli che negli ultimi dieci anni non hanno mai avuto un problema così serio di salute
Davvero un'ospedalizzazione
E andate a vedere quanti di questi per le diverse classi di partenza nell'ottantuno sono diventati disoccupati voi vedete che
Quelli che erano o nel nel i lavoratori autonomi o nella classe operaia che son diventati disoccupati Conte che non hanno mai avuto problema di salute nei dieci anni precedenti quando hanno maturato la la perdita del lavoro
Continuano avere dei degli effetti così duri così importanti sulla mortalità che nascondono un carico di sofferenza altissimo non solo ma c'è anche l'effetto opposto tra queste persone l'unico risultato significativo nella mobilità professionale
Sia esattamente in quelli che hanno avuto una una mobilità verso l'alto nella scala professionale quindi a anche ai fini del degli effetti sulla salute le politiche di avviamento e di tutela della possibilità di ricercare in un lavoro in un lavoro di ancora più soddisfacente la definizione del proprio ruolo nella propria storia di vita
E all'organizzazione dalla propria vita ha una rilevanza ai fini della salute notevole questo insomma per sottolineare come c'è una larga parte della della
Delle differenze sociali che sono di pertinenza di politiche non sanitarie dicevamo che la selezione non conta niente ma non conta niente per spiegare le differenze sociali Nella Salute però conta molto e provoca anche
Il il nostro ruolo di medici e di epidemiologi in questo caso abbiamo i rischi relativi di chi è stato ospedalizzato negli anni Ottanta rispetto a chi non è mai stato ospedalizzato negli anni ottanta
Di scendere giù nella scala sociale o di salire nella scala professionale a seconda della classe occupazionale di partenza
E voi vedete che praticamente
Le tutti quelli che sono stati ospedalizzati hanno avuto un eccesso significativo di cadere nella scala sociale è un difetto significativo di salire nella scala sociale di circa il dieci venti per cento
Rispetto a quelli che non erano mai stati ospedalizzati esistono e sono dimostrabili e misurabili dei concreti meccanismi di esclusione dalle dalla possibilità della mobilità favorevole di carriera o verso posizioni più sfavorevoli che sono invece strettamente determinate dallo stato di salute pesare ecco è un problema che provoca dal punto di vista etico il tutti
I meccanismi di selezione all'interno delle
Dei luoghi di lavoro e gli stessi le stesse immagini si hanno per quanto riguarda l'evoluzione di una carriera educativa e la la probabilità di successo al passare da un da una posizione educativa ha una posizione di lavoro in questo caso il il il l'epidemiologo in qualche modo ricomincia di nuova centrale non solo sul di nuovo sulla politica sociale per quanto riguarda gli aspetti di selezione
Di di discriminazione e sulla sul suo ruolo dei medici che eventualmente giocano i medici nel facilitare questi meccanismi infine arrivando alle differenze sociali che c'entrano invece qualcosa con la sanità parliamo di quelle che c'entrano con la prevenzione abbiamo sappiamo che molte delle differenze sociali Nella Salute sono attribuibili a differenza sociale
Nel fumo nell'altolà eccetera eccetera e sappiamo che quelle sono più difficili da aggredire anzi quelle son quelle che tendono ad allargarsi
Proprio perché soluzioni convincenti di promozione alla salute che siano in grado di agire sulle classi sociali perché hanno una minore capacità di investire sul proprio futuro
Sono no non sono disponibili sul mercato ma anche andando a vedere delle cose di cui si parla poco come il il
Ad esempio un altro indicatore il fatto di stare in una zona disagiata come la montagna queste sorprese il rischio relativo di avere un infortunio grave che consegue con una disabilità a seconda di lavorare in un posto in montagna o in un posto non in montagna
Nelle diverse attività lavorative
E voi vedete che sistematicamente a lavorare in una ditta in montagna vuol dire lavorare in una ditta che ha o una tecnologia un livello di organizzazione inadeguate poco sicuro oppure che poco controllata dai servizi di prevenzione perché sistematicamente si gioca
Un rischio aumentato di circa il cinquanta per cento praticamente per tutte le attività lavorative
Lo differenze su cui
Ecco e se i servizi di prevenzione cosa sanno e cosa fanno
Su questo e infine il ritorno sulle sulla sopravvivenza per tumori per dirvi che due tumori che mediamente hanno una correlazione con lo Stato sociale come il colore Ettore i linfomi e leucemie negativa
Ma nel senso che il di solito hanno un'incidenza più alta sulle classi sociali più elevate però a Torino alla fine degli anni ottanta avere un tumore di questo tipo vuol dire in termini di sopravvivenza a Verona probabilità di sopravvivenza della metà se sia invece di livello di educazione più basso
Ecco che anche sul le diseguaglianze sul sistema di cure provocano pesantemente questo in una città dove tutti in un sistema sanitario e qualità Risiko una città dove ci sono spazi ci sono barriere d'accesso gli ospedali son tutti lì
A dieci chilometri di distanza l'uno dall'altro tutti ci possono arrivare eppure ecco differenze importanti di questo tipo
Come questo per dire che il il il ruolo dell'epidemiologia eh
Secondo me è fondamentalmente in questa fase se vuole rispondere a questa esigenza che veniva richiamata dall'Associazione italiani più l'energia uno di mettere in evidenza differenze e di fare in modo che queste differenze vengano tematizzato proprio ritornare questo ruolo originario
Di ricerca delle differenze per provocare qualcuno affinché si intero di cerchi in qualche modo di aggredirle
Il fatto che queste differenze poi dopo siano prevalentemente a carico di risposte
Che non sono sotto la responsabilità del sistema sanitario ritorno agli altri argomenti che erano in discussione in questo dibattito
Paolo e per Palombini se Paci citavano prima il discorso providers
E acquirenti insomma il
Spostare da un atteggiamento solo economica anche un atteggiamento di totale dello stato di salute ecco a me sembra che lì noi
Non solo noi ma anche al di fuori di noi abbiamo ancora bisogno di un sacco di riflessione perché è un po'troppo semplicistico quello di dire ci sono delle funzioni di vendita
Di prestazione ci sono funzioni di acquista di prestazione bisogna a responsabilizzare questo quando sappiamo che le funzioni di acquisto delle prestazioni sono in mano a delle aziende sanitarie
Che non hanno nessuna il che non hanno assolutamente nessuna ruolo politico oggi il nostro interlocutore a cui andare a parlare di queste cose non era un'azienda sanitaria che risponde a una missione ne è totalmente contabile ragionieristica ma era autonomia locale
Lo il il vero che che però nel nostro sistema Cardiff deficit di disegni istituzionale non ha ruolo di Port Chester
No non va a comprare assolutamente niente a a malapena un lontanissimo ruolo di indirizzo che non è stato né disciplinato né armato non gli hanno dato gli strumenti di potere per perché questi indirizzi potessero essere resi cogenti e potessero essere sanzionati là dove le aziende sanitarie non li eseguì solo allora li effettivamente un un un un punto debole della catena sta nel disegno istituzionale e ruolo dell'epidemiologia soprattutto alla luce dei dati come questi che dicono che che appunto è la politica locale quella che può parlare anche di problemi non solo che lo che può incidere anche sulle politiche sociali non solo sulle politiche sanitarie l'interlocutore privilegiato per riportare in agenda i problemi di salute prioritari
Però ci sto c'è c'è un difetto di di disegno istituzionale
Su cui in qualche modo noi dobbiamo e anche dire la nostra ma esserne consapevoli altrimenti rischiamo di andare troppo l'anello ambiziosità delle nostre del nostro ruolo
Tutto
Uno Vincenzo Giordano che manager l'azienda
Universitario mica Federico secondo
E l'altra direttore sanitario del Monaldi come sente non universitaria di grande trae origine
Lo fanno sì buongiorno
Funzione sì
Ma
Perché
Signore e signori con grazie a Roma trasparenza e grazie innanzitutto
Sulla sabbia
Panico che hanno punto organizzare questo evento invitando ci ha partecipato
Io devo ammettere che io ho colto un segnale molto forte molte volte ripetuto nel corso di questa giornata di questo incontro
E per non far mettere per per tempo come sintetizzato in sostanza si constata che partendo dalla riforma sanitaria si fa per dire recente ormai in cinque anni di età si constata che questa riforma sanitaria pure essendo apportatrice di eventi positivi
Lascia non coperte aree di attività di grande significato tipicamente are di significato strategico
E con qualche schematismo secondo me un po'eccessivo
Si attribuisce questa carenza alla organizzazione aziendale del sistema sanitario nazionale ogni
Io penso che
Ma io penso che ognuno di noi debba contribuire comunque ad eliminare i pregiudizi che in ognuno di noi ci sono e devo dire che un pregiudizio che affiora continuamente in questa in questo convegno stamattina e che cultura manageriale significhi cultura economica non solo ma che cultura economica significhi blatte indetto il dottor Costa
Cultura ragionieristico contabile
Niente di questo è in realtà fax innanzitutto cultura aziendale significa capacità di coltivare filoni culturali
Una breve digressione personale prima di laurearmi ingegneri che hanno frequentato la facoltà di Economia e Commercio e fra i vari esami che le quali segui corsi e che poi sostegni c'era il primo esame di Economia politica bene il titolo di questo primo esame di Economia politica si chiamava era Boston logica della società moderna questo accadeva nel mille novecento sessantuno trentasei anni fa
E il professore ordinario di economia politica era un famoso professore credo che sia morto professor Giuseppe Paolo no che si preoccupava che nei tre corsie con le politiche primo fosse destinato allo studio delle caratteristiche della società
Perché gli diceva a imparare a far soldi imparerete evasori
Quindi
Ma probabilmente insomma eliminiamo questi tre concetti che non giovano comunque poi al colloquio successivo
Cultura aziendale non significa cultura economica cultura economica non significa la competenza contabile ragionieristica non significa questo
Io credo che il termine azienda possa essere vissuto sia con un approccio estremamente limitato sia con un approccio estremamente ampio
Questo dipende dalla dalle caratteristiche e dalla cultura di chi nell'azienda di vecchi per l'azienda vive se siamo una grande cultura o se si crede gli aveva una evidente che sia un respiro molto ampio
Si cerca per l'azienda di fare una politica non di breve periodo ma si cerca di
Anteporre additivi di breve periodo obiettivi più tipicamente strategici
Ai quali si susseguono poi gli obiettivi che sono tipicamente direi economicistici o prestazionali del breve periodo
Ma il tutto nasce da un disegno più ampio che ha un respiro più tipicamente strategico a quale conseguono piani operativi di maggior ed allora
L'azienda può in una certa misura soddisfare le esigenze richiamate in questo convegno
In una certa misura beninteso
L'azienda può pianificare attività per le quali alloca le risorse questo il titolo del convegno di oggi non soltanto allo svolgimento di processi diagnostico-terapeutici
Ma alloca risorse perché si svolgono attività di ricerca e sviluppo così propriamente dette
Attività alle quali può fornire un grande supporto di scenario e di macro
Correlazioni infra Cause stretto la Epidemiologia
L'azienda ben vissuta nelle proprie valutazioni strategiche può attivare grandissimi approfondimenti culturali che sono ad esempio quindi ai quali si auspica i medici accendano
Attraverso l'acquisizione nonché la cultura economica per carità veloce stanze di a questi drammi se l'ingegnere Faster queste cose qua molte avviene va beh insomma
L'azienda che si è illuminata certamente tenta di organizzare forme corsi di formazione manageriale che non significa cultura economica per quelli che sono addetti ai lavori
Un'azienda illuminata sostanzialmente non agisce avendo come obiettivo l'equilibrio o finanziario economico dei big lanci ma con un neologismo che riportava la Repubblica di domenica sabato scorso ha un approccio basato sui valori cioè un a una impostazione vedi obesità liberi investe maggiormente quindi identifica di valori di lungo respiro che costituiscono le portanti sulle quali poi si fonda l'azione quotidiana
Quindi senza farci la bocca troppo piena di dei concetti che poi rimarrebbero concetti non praticati quanto quelle risorse non vengono assegnate al pianificatore regionale devo dire che l'azienda non è identità povera che e in realtà si è preteso descrivere stamattina
L'azienda se è fortunata se si avvale di un processo estremamente dinamico interno se e capace per quello che essa è in effetti di mettere insieme i valori i professionali etici il delle persone che per essa vivono è un'entità estremamente complessa che può dare grandissimi risultati
Pura senza tediarvi ulteriormente io penso che si possa chiudere con questa affermazione che legata alla speranza questo mio modesto intervento formulando allibiti biologica prodotti dall'attività venga effettivamente s'sempre meglio riconosciuta come una attività di grande supporto sia al progresso della conoscenza sia progresso degli strumenti e dei metodi per la cura e Carla prevenzione della salute grazie
Dottore Matarazzo il direttore sanitario dell'azienda Monaco nell'azienda ospedaliera ma
Soltanto ringraziamento all'anno professoressa Jasset ritenuto
Invitare mi grazie anche il nome del direttore generale
Impegni precedenti
Hanno fatto sì
Di allontanarsi da questa io vorrei con questo mi in un saluto alla questo documento
Associazione italiana di epidemiologica portare un poco il contributo di un direttore sanitario di azienda ospedaliera che vive alcuni di questi problemi menzionati
In questo incontro di stamattina effettivamente finiscono per prevalere a livello di dirigenza alcuni aspetti più tipicamente di ordine economico
Esistono alcune situazioni impreviste dalla legge che la dirigenza cerca in qualche modo di osservare noto però che i colleghi anche dirigenti di primo di secondo livello acquisiscono soprattutto all'interno delle aziende ospedaliere alcuni ritardi anche nel recepire messaggi nuovi che che questa cultura del cambiamento di cui pure se parlate in questo incontro tarda in qualche modo a farsi strada forse io non sono dell'idea che quand'lo si parla di management e quando si parla di aspetti economici i medici impegnati all'interno di una struttura ospedaliera si devono far carico in senso stretto di queste specificità
Perché noi usiamo in qualche modo per dire confermare che al centro dell'attenzione vi debba essere sempre la persona malata qui va indirizzato ogni attenzione e cura da parte dei curanti sostanzialmente però è utile che invecchia abbiano Guizzi elementi di base per poter definire anche quello che stanno facendo anche in termini economici queste aspetti tarda un tantino a farsi breccia nell'ambito anche dei colleghi pochi sono che seguono questi aspetti forse è utile che alcuni concetti io mi riferisco soltanto a quelli di base in termini di management siano anche a conoscenza di questi paziente di questi di questi professionisti
Reputo così concludendo anche questo mio breve saluto che in termini di direzione sanitaria ospedaliera siamo molto vicini anche alle cattedre di IgE né in questo percorso comune che vede anche un mutamento delle strategie operative delle stesse direzioni sanitarie ospedaliere di cui mi occupo ma sicuramente anche di azienda sanitaria locale
Aspetti epidemiologici che nella stragrande maggioranza vengono verificati anche a livello territoriale ci sono però degli astri metti che interessano anche l'epidemiologia ospedaliera credo che questo è un filone di cui le direzioni sanitarie veniva poc'anzi accennato credo con maggiore particolare per quella territoriale ma devono poter farsi carico ne aveva se ne devono poter farsi carico anche le direzioni sanitarie ospedaliere perché vi sia anche qui un appropriarsi di alcune informazioni che sono utili nella gestione quotidiana poi di di una grossa
Azienda Ospedaliera io penso che con questo termino per il mio intervento e vi ringrazio per l'attenzione
Dagli interventi prego interventi precedenti come anche dalle relazioni per dalle tre relazioni che sono state fatte
Emerge quindi la necessità del cambiamento c'è una cultura della sanità pubblica si deve adeguare deve cambiare sia a livello di formazione per l'ambiente livelli di formazione post laurea e questi cambiamenti in atto negli statuti ce ne danno l'opportunità in in realtà non siamo di fronte ad un'opzione Balestri la storia che ce lo impone quindi scadrà nel dicembre per essere ed essere inevitabile è inevitabile diciamo è è appunto diciamo la storia che che lo impone
Ci sono interventi
Ma benissimo
Non vorrei sembrare troppo critico con il collega direttore sanitario ma la mia esperienza con le direzioni sanitarie nell'ambito del progetto TRIPS
E molto negativa i gli ospedali che hanno aderito sono ospedali estremamente selezionati perché hanno deciso di stanziare una cifra di quindici milioni a testa per partecipare al Progetto
Dopodiché il le difficoltà che si incontrano che si potevano immaginare a priori nell'introduzione di linee guida questi ospedali non vengono affrontate con la sufficiente
Forza e autorevolezza da parte direzioni sanitarie la mia sensazione è che loro si aspettassero una sorta di pacchetto chiuso di di soluzioni linee-guida che i medici avrebbero acquisito automaticamente invece ci vuole un impegno notevolissimo che culturale ma anche decisionale da parte direzioni sanitarie perché il le linee-guida vengano recepite per fare un esempio esistono delle linee guida sulle quali c'è un consenso molto ampio di semplificazione degli esami pre operatori
Come sappiamo la lastra del torace nei pazienti Asa uno zero due e sostanzialmente inutile
Rappresenta un aggravio di spesa ecco le direzioni sanitarie spesso non hanno il coraggio di contrastare il gli anestesisti che temono delle ripercussioni medico-legali abbastanza improbabili
C'è proprio la carenza di cultura da parte delle associazioni mediche
E anche di desiderio politico da parte direzioni sanitarie di assumere il responsabilità del cambiamento
La
L'arresto dottore ma rafforzare ci sono altri interventi
Passo
Poi
Generale
E nel senso che io credo che
In gran parte quello che ieri all'anno non sono non mi non credo che ci siano problemi di critica a Venezia nel senso da un processo di aziendalizzazione anzi tengo a sottolineare che essa procedere interpretazione molto positivo tutta
E e non non vedo assolutamente chili che esiste il problema di un'azienda deve solo far pagare undici va
Be'cioè l'azienda ora forse sia rimanevano lì magari uno scenario futuro appieno sicuramente nell'andare in quella direzione
Però secondo me punto il margine d'accordo tra l'azienda rumena e la comunità e i viscosa villaggi l'argento posta prima cioè come si garantisce come azienda voi
Risponda al sistema comunità nel suo complesso
Perché azienda messa nelle condizioni di funzionare a un certo punto adesso il valore che però nascono dal suo spicchio dalla sua prospettiva e i suoi obiettivi che limita allora se non c'è contemporaneamente una crescita attivi condivisione le i limiti il rischio è che ci siano Manenti è con una il mondo Vanni interrotti il sistema
Se vogliamo mantenere perché uno potrebbe anche venire da tante aziende che lottano sorpresa alla fine viene fuori un sistema di audace funzione io invece l'idea che ci vogliono tutti e due respinge sia la spinta che viene dai aziende ed ha produttori di servizi che funzionano sia però qualcuno siano ovviamente ricondurre a unità
Ecco questore e su questo devo dire segni insieme e non può avere un'azienda diceva intrinseco del generale però ci sono alcuni fenomeni forse c'erano almeno a livello di insomma cioè verranno volando difficoltà a livello i istituzioni regionali comuni a fare passare discorso che non sia minimamente gestionale
Aziende non ricordo bene perché l'azienda
Ricco ovvero
No Renata orientamento in sostanza tutte quante le aziende sono uguali e dovrei dire dal dall'esperienza che mi son fatto
Che a dispetto di alcuni difficoltà operative in un'azienda Universitaria Policlinico
Un'azienda che insista sulla facoltà di Medicina e Chirurgia ai vinse che maggiori possibilità espressive di quante non ne abbia una normale azienda sanitaria ospedaliera
Ecco perché forse mi ha trovato più ottimista di quanto non lo sarei stato se fossi vissuto in un'azienda ospedaliera
Poi questo dipende naturalmente dalla voglia che deriva dall'ottimismo che sia perché il giudice il sole luce probabilmente di lasciare andare ad espressioni di scoramento non è vero non esiste altro modo per far bene le cose che pensarle in grande se no siamo fregati all'origine quindi sto scherzando dire che in un azienda Universitaria Policlinico gestibili diretta e forse è più facile pensare in termini più strategici di quanto non avvenga in una tv ospedaliera perché vi sono dei fenomeni o vi dovrebbero essere fenomeni tipicamente di inerzia delle portantini vidimato dallo stesso mondo accademico e non strettamente mondo ospedaliero che inducono a pensare in senso
Questo può essere
Ma
Eppure
Nessuna grazie va be'oggi
Maurice
Stamattina
Dalla
Con la
Stessa
Una
Ma di
Fosse su
Sugli artisti pianificare oggi anch'esso regista ennesimo a sostituzione piuttosto struttura professor
Sequestrati nata
Da un punto di vista regista Lina
Il primo stilisti
Tutta la zona perché
Nuovo stima
Nella prossima uccisione una
Nasce ma sottolineato difficoltà grazie
Però il professore presente ma sia a
Divenne anche una Fabrizio e insieme
Ma non c'è nessuna forma suprema almeno
Non lo so io no
Tarda divisa appena esplicitamente stabilisca Ferrero sono permessi tornato ricordo nessun accenno di tende
Denuncia facendo arrabbiare primo era
Grazie no costruito su questa rinuncia
Blucelesti gestione in sulle licenze di uccidere i allora interessante
Cioè
Relazionarci professionisti
Insomma racconta sono sull'assenza
Via percorsi sorge
Osserva
Ecco industrie ma
Allora quanto a
A
Ma storie
Basta già offrono largamente
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Grazie pavese sulle basta
Va a conclusione del vertice su ventiquattro Simone con
A tutela quindi riconoscere grazie europeo la stessa
Riproduzione resta
Rinunzia riesca
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Roberto amico
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Sono posto qualcuno a ciò continua lui sarebbe su quali sono sarà pressione perché no
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Dell'istituto
No prestissimo
La
Difesa un un narcolessia l'organigramma ma è
Prova finale ricordava e
Costituzionalmente singole Roma collega
Giovanni da
La media
Stavo più comodo la merce
No dicevo che il il quadro che ci ha fornito regine parchi produzione molto convincente a livello del suggerimento proverei anche a
Fare delle considerazioni PTCP dove stiamo andando
Nel negli elementi tali da considerare dove stiamo andando prendere in considerazione il futuro assetto istituzionale del Paese
In generale
Noi siamo abituati oggi a considerare il sistema sanitario italiano come un sistema decentrato così abbiamo raccontato
E tutto il mondo
Decentrata perché ci sono delle Regioni basta stanza
Stavo leggendo le sue delle riflessioni faceva fatte sul sistema sanitario nazionale inglesi da Chris il direttore disastrata eccedenze di bene in campo che tornerà di fronte a un sistema fortemente centralizzato sulla tutela e gestione delle domande
è fortemente decentrato sull'atto la realizzazione sì Rizziconi resti e così via
Mi si chiede se questo basta e lamentava una una una una una una ipotesi che rompa questo binomio poi in sostanza introducendo altri elementi altri soggetti così va be ogni paese censure caratteristicamente sorprendere un modello che sostituirà la nostra per dire che tra un po'
Questo Oss considerare la Regione come dei per il decentramento dovrebbe sparire
Nel senso che la Regione sarà un livello centralmente nel senso che vanno avanti dovrebbe andare avanti per succedere tutto
Replica debba crepi l'astrologo dovrebbe andare avanti dovrebbe formalizzarsi tra l'esistenza di una serie di punti di decentramento per insomma no decisionale eccetera allora tutta la questione del rimbalzo tra chi è chi è più attrezzato per per per perseguire finalità di salute l'azienda forse l'uso del mare e così via è questo andrà credo riletto Derrick proposto in una situazione di convincimento che bisogna andare sul decentramento vero che il decentramento vero porrà
Delle questioni delle contraddizioni e così via delle idee riproporrà fabbisogni di di capacità anche manageriali per esempio
Che non no nessun riferimento in quello che abbiamo fatto non l'abbiamo fatto fino adesso ecco tutto questo credo che se potessimo Daccico decise documenti per la potesse aprile una finestra del PCI inserirebbe in un dibattito culturale politica e così via estremamente attuale estremamente vitale anche per la
Sta per sopravvivenza scusa
Beh
Nascono nella vostra informativa
Dovrebbe migliore
Dopo piccolo commento diciamo così ottimisti perché ne ne parlavo dei giorni scorsi con Eugenio per approvarla come viviamo organizzato questa tavola rotonda relativamente alla alla questione del diciamo di come la cultura in questi ultimi vent'anni rispetto alla a che cosa
Possa essere un sistema sanitario Italia serrato ma mai modificando abbia determinato proprie ragioni politiche sostanzialmente delle delle mode
Che hanno finito spesso con non favorire il diciamo di colloqui il dialogo tra una componente più tipicamente diciamo tecniche epidemiologica una componente manageriale e a fronte diciamo di del crollo del di di un sistema precedenti vissuto come un sistema su di sprechi a un certo punto diciamo la la componente tecnica ha finito col parlare di meno perché la necessità storica era quella di mettere ordine nei conti adesso che diciamo capiamo che permette se fossi può mettere mano ai conti ma anche le aziende capiscono che cioè corto respiro se penso non solo ai punti probabilmente arriva il momento come delusa mattinata anche di a dimostrazione di riprendere un discorso diciamo forte dal punto di vista dei contenuti tecnici e quindi le divergenze su sensazione dà un contributo essenziale
Questa volta sapendo possiamo fare i conti con chi sta a fare i conti e che ha disponibilità chi fa i conti a fare questa operazione cioè se questo può essere uno scenario possibile mi sembra verosimile anche in relazione alle cose già dette stamattina
Io sono abbastanza ottimista che dovrebbero D'Alema viola la possibilità di chiudere visto questa tavola rotonda che ormai fra le tredici e trenta
Presentato oggi fa sarà oggetto di ampia discussione sono già emersi molti spunti importante una cosa volevo dire la proposta dell'intervento di di Giuseppe Costa sul problema della formazione per i nuovi professionisti il problema grosso adesso magari legislatori dell'università e difficile immaginarlo perché ci sei dentro invece palese e che esisteva una eterogeneità meno anche tra università ed università
Quindi esistono università che affrontano di problemi importanti e danno grossi spazi all'interno del turismo esistono altre gang strutturate il curriculum non affrontano questi problemi e li rinviano tutti alla formazione post laurea poi diventa troppo tardi cioè Farcas interessare uno specializzando o uno specialista ha un problema che era tipicamente un problema formativo di formativo di base c'è ormai quando non è non c'è più la Sensi non si è formata la sensibilità problema e difficile poi diciamo riportare delle il in meno il professionista ad una sensibilità con la quale proprio cresciuto diventa molto più difficile d'impegno quindi il il discorso dell'eterogeneità l'editoriale cioè vale anche per l'università questo poi aggiunge complica ancora di più il problema ma non lo generalizza gemelli generalizzati
Io credo che possiamo conclude niente ringraziando tutti i relatori ringraziando i servizi di epidemiologia che sono una realtà importante nella nostra regione e ringraziamo tutti coloro che sono intervenuti no studenti