Libertà e salute mentale

Che appunto o ciò che tiene insieme a spetti vicende storiche anche molto diverse di privazione della libertà di cui diciamo
Il sottoscritto come garante della regione Daniela de Robert come garante
Garante nazionale ci tocca occuparci ciò che tiene insieme
Innanzitutto appunto la capacità all'interno delle nostre Società nella nostra cultura di esprimere forme di convivenza che abbiano una qualche diciamo sì fiducia negli altri
Perché appunto la privazione di libertà e frequentemente motivata da una sfiducia negli altri sia essa la persona condannata o in esecuzione di un provvedimento penale che per le ragioni del della propria storia viene costrette in un soluto penitenziario siano essi le persone che vengono dall'altra parte del mondo e cercano ospitalità nel nel nostro Paese che noi spesso diciamo
Tratteniamo in degli istituti dei luoghi di identificazione o poi alla fine anche di di di espulsione sia le persone con problemi
Di salute mentale spesso incontrano diciamo sì una carenza di fiducia una carenza di fiducia nelle nella possibilità di convivenza all'interno delle nostre società è questo motiva
Un
Forme di privazioni libertà talvolta finanche diciamo sì eccessive diciamo no eccessive non solo nei modi ne discuteremo anche anche oggi diciamo sì no dei modi attraverso cui la prima azione divertente i confini entro cui la primazia libertà mantiene una sua forma di legittimità e quando invece superando determinati confini supera anche diciamo sì la stessa legittimità che in astratto si si può prevedere però questa è una questione che ha che fare con i modi ma c'è anche diciamo così una questione che ha che fare invece più radicalmente sulla necessità sull'opportunità sulla appunto
Di privare della libertà delle persone per ragioni di giustizia per le ragioni di sicurezza amministrative oppure anche per ragioni di salute che uno dei dei appunto de il tema diciamo così di cui di cui discuteremo oggi quindi è questo spettro di questioni
Volevamo affrontarle in qualche modo
Nella misura del possibile impositivo diciamo sì e non solo lamentando ciò che non è diciamo no ecco e ciò che non funziona guardando solo la fatica la sofferenza che c'è in ogni forma di privazione di Bertagna ma anche in qualche modo auspicando una diversa cultura che appunto fondandosi su una fiducia nel prossimo possa in qualche modo costruire altre modalità di di convivenza che diciamo si è l'unico modo per limitare appunto al al minimo indispensabile se c'è un minimo indispensabile le forme della privazione di Berta
E quindi appunto questo è il senso di questo ciclo di incontri che iniziamo oggi e che poi come avete visto nelle locandine nelle che anche sull'individuo proseguiranno appunto
Fra questo mese il la metà del mese prossimo dedicate appunto a questi temi salute mentale migrazioni
Esecuzione penale privazioni libertà per motivi di giustizia finché diciamo fino a che misura diciamo sì queste forme di di privazione del Betta corrispondono alle loro motivazioni diciamo legittime quando invece su oltrepassano queste motivazioni legittime in che misura diciamo sì
In che modo è legittima che effettivamente siano siano eseguiti sono questioni evidentemente molto rilevanti che bisognerebbe avere il coraggio e la forza di affrontare ordinariamente prima di capitarci poi quando accadono le tragedie come purtroppo spesso diciamo a chi si occupa di queste cose
E ne tra queste diciamo capita di dover affrontare poi delle tragedie diciamo così di una privazione di Berta ingiustificata di forme di prelazione libertà
Non rispettose della dignità della persona eccetera eccetera eccetera però tutto questo non può essere diciamo così lasciato al momento dice si dell'emergenza bisogna esser capaci di prevenire attivarsi non solo nel misura diciamo
Costrette da seguire ma finanche nella promozione di una cultura diciamo sì che in qualche modo sia consapevole dei rischi che sono connessi alla privazione all'applicazione di Berta
Detto questo diciamo sì in rapida errati da premessa questo incontro questo incontro appunto dei dedicato alle questioni
Del rapporto tra
La libertà e quindi la privazione di Berta e la la salute mentale peraltro cade diciamo al termine di un di un lungo quarantennale è quello della della legge Basaglia
E quindi diciamo così con questo valenza e questo significato particolare ormai siamo in prossimità del quarantennale
Non della Passaglia ma della istituzione del servizio sanitario nazionale che ha consolidato diciamo sì la legge Basaglia no per cui le norme relative ai trattamenti sanitari obbligatori poi sono stati acquisiti all'interno della legge istitutiva del servizio sanitario sanitaria nazionale
E ed è Cuesta diciamo il passaggio appunto del quarantennale è un passaggio importante di riflessione poi so che altri ci ci torneranno perché appunto quella scelta compiuta dal legislatore quarant'anni fa e poi diciamo sì lungamente lentamente e faticosamente messa in atto nei quaranta anni successivi
E è stato una scelta appunto che andava esplicitamente nella direzione della limitazione del dell'uso del del della contenzione della contenzione fisica della contenzione spaziali ambientale della contenzione meccanica nel trattamento del della salute mentale attraverso la scelta di superare le le istituzioni le istituzioni manicomi Ali e attraverso diciamo la regolamentazione dei trattamenti sanitari obbligatori sulla base di requisiti diciamo così di urgenza sottoposte a successiva agli diciamo sì
Sia di ordine medico specialistico sia di ordine giurisdizionale successivamente anche giurisdizionale e quindi diciamo sì la scelta
Del legislatore è stata a suo tempo una scelta chiara una scelta che non ha cancellato però e questo è il punto diciamo per cui torniamo a discutere di queste cose non ha cancellato il l'intervento coattivo no e quindi la possibilità che la salute mentale Generi motivi interventi diciamo così di carattere coercitivo questo è stato cancellato perché appunto
è stata disciplinata seppure più no rigorosamente nella misura in cui ho potuto ha potuto essere disciplinata il trattamento il trattamento sanitario
Sanitario obbligatorio peraltro previsto dall'articolo trentadue della Costituzione che appunto disciplina anche la possibilità di trattamenti sanitari obbligatori
Questa cosa ovviamente diciamo a per quanto diciamo sì alla Costituzione che la legge non facciano esplicitamente riferimento
O meglio non facciano esclusivamente riferimento alla salute mentale poi sappiamo che il trattamento sanitario obbligatorio principalmente in materia di salute mentale no laddove appunto vengono messi in discussione
Lei capacità del paziente di decidere su se stesse e quindi di manifestare diciamo sì il consenso al al trattamento e quindi rimane aperto diciamo così questo
Questo teme questo mondo e rimane aperto in qualche caso anche in maniera significativa perché questore vuole essere diciamo così più che in concreto anche l'oggetto del nostro del nostro confronto di oggi perché questo mondo del appunto della coercizione in senso lato del trattamento sanitario obbligatorio finanche della contenzione
Meccaniche in Psichiatria è un mondo ancora diciamo per molti versi sconosciuto di cui ci mancano gli elementi di verifiche conoscenza empirica diciamo come dire minimamente approfonditi
Appunto noi oggi qui parleremo
Discuteremo di questi temi a partire dal dal lavoro che ha fatto il garante nazionale delle persone private della libertà dedicando una parte della sua relazione annuale al Parlamento alle questioni relative alla libertà e alla salute mentale in modo particolare alle questioni relative
All'utilizzo diciamo nella pratica del del TSO diciamo così del della contenzione in Psichiatria in cui tra gli altre cose sono rilevate appunto una serie di come dire di deficit di conoscenza rispetto a questa vicende queste esperienze che invece diciamo ci sono molto rilevanti non non solo in non tanto per una motivazione
Passatemi il termine di ordine censorio cioè
Stare di a vedere se se ne abusa quanto come eccetera eccetera eccetera ma per capire anche i problemi che sono dietro sul possibile uso di un di di pratiche di questo genere dicevo prima
A degli altri il partecipante questo questo confronto che a me capitato diciamo sì non in Regione Lazio bensì in Regione Umbria diciamo altra regione che frequento diciamo per molti motivi anche essendo neanche li garante delle persone private della libertà
Di
Potere accedere a dati elaborati statisticamente in maniera significativa sull'applicazione dei dei TSO in due anni successivi due mila quindici due mila sedici
E scoprire appunto che un dato generale di applicazione del PSE o che vede un incremento significativo da un anno all'altro del trenta per cento scoprire appunto che nel dettaglio poi si vede che questo trenta per cento e tutti in un distretto socio sanitario e quindi questo significa probabilmente un problema di organizzazione dei servizi sul territorio dice non è solo un problema che ci mette in discussione diciamo così un ricorso eccessivo diciamo ci dice come evidentemente l'offerta dei servizi territoriali si struttura in una realtà di quel genere
E poi si scopre quando si entra Händel dettaglio che lei
I i periodi di sottoposizione ai trattamenti sanitari obbligatori sono spesso periodi lunghi e qualche volta lunghissimi appunto nelle in questa indagine che
Ho potuto fare l'anno scorso sono arrivato a verificare che c'era un paziente per fortuna solo uno ma un paziente che
Aveva collezionato centoquattro giorni di trattamento sanitario obbligatorio nel corso di una c'è un terzo per dell'anno la passati in trattamento sanitario obbligatorio diciamo sì quindici capite che questo diciamo allora in questo senso si possono ricavare diciamo sì delle comiche degli usi che non corrispondono alle previsioni o finanche alle pratiche finanche alle indicazioni diciamo no
Di un corretto uso limitato uso del trattamento sanitario obbligatorio però si vedono anche le disfunzioni nelle forme di di assistenza e quindi diciamo avere una capacità conoscitiva più approfondita di questi temi credo sia alla fine
Un un beneficio rivolto diciamo sì alla generalità della popolazione che diciamo così a si rivolge ai servizi di salute anche i servizi di salute mentale per arricchire queste profferta di salute che da questi
Da questi servizi può può venire detto questo anche troppo prolissa mentre io comincerei col dare la parola avvenire di Roberto che componente dell'Autorità garante delle persone private della libertà
A livello nazionale e che appunto ci cd RAI intanto quello che diciamo sì nel loro lavoro diciamo hanno potuto riscontrare rispetto a questi temi a questi problemi
Si sente sente sì
Allora intanto buona sera a tutti grazie a Stefano per quest'invito
Grazie per l'opportunità di un incontro di questo tipo perché i tre relatori
Che Stefano ha scelto hanno tre sguardi molto diversi per cui credo che possa essere molto ricco perché da una parte lo sguardo anche del mondo della sanità
Dall'altra lo sguardo del Comitato di Bioetica quindi un approccio diverso nel mio caso lo sguardo dal punto di vista
Della privazione della libertà e dal punto di vista della tutela dei diritti delle persone private della libertà quindi sono tre sguardi diversi su una realtà che interessa tutti quanti
L'ha già accennato Stefano appunto come garanti delle persone private della libertà tante volte si cioè garantire detenuti no non solo anzi diciamogli l'ambito di azione
Garante nazionale sicuramente a un ambito molto complesso che include
L'aria del penale e quindi gli istituti penitenziari per adulti e per minori le comunità le Renzo e così via l'aria delle forze di polizia le camere di sicurezza alle aule dei tribunali le Camere nei le zone di frontiera
Delle forze di polizia l'ambito dei migranti di gli ex CIA oggi si chiamano Cpr Geox sfottono i rimpatri forzati e ahimè c'è capitato anche di andare sulle navi come luoghi di privazione della libertà
E infine l'ultimo ambito il quarto è proprio quello della salute
Nell'ambito della privazione della libertà due sono in particolare
Gli aspetti che monitoriamo in questo contesto che SPDC ai trattamenti sanitari obbligatori da una parte e dall'altra le strutture residenziale per persone con disabilità fisico psichica o anziane
Che magari entrano volontariamente all'interno di una struttura e non sempre altrettanto volontariamente riescono a uscirne se lo desiderano o a gestirsi all'interno
Aggiungo un'altra cosa sempre come premessa
Come garante nazionale seguendo la scia del Consiglio d'Europa ma anche delle Nazioni Unite per non privazione della libertà in per privazione libertà intendiamo non solo quella de iure quella che segua un provvedimento di un'autorità ma anche quella di fatto nell'ambito della salute ci troviamo di fronte a questi due aspetti da una parte i trattamenti sanitari obbligatori che sono
Che è privazione della libertà secondo norme ben codificate
E uno degli oggetti di osservazione proprio se le procedure poi sono state rispettate dall'altra ci troviamo di fronte a monitorare situazioni
Che possono rivelarsi come privazione o forte limitazione della libertà di fatto quindi sono due che elementi che teniamo sempre presenti
Arrivo al tema di oggi saltiamo un po'di premesse e in particolare al tema dei trattamenti sanitari obbligatori come garanti non siamo nati nel due mila sedici operativamente lambito della salute a quello che è nato un po'più lentamente per diversi motivi c'era meno esperienza c'era più da studiare ci sono molti meno dati quindi c'è anche un lavoro preparatorio da fare a monte
Il trattamento sanitario obbligatorio lo sappiamo ricovero psichiatrico coatto attuato contro la volontà del paziente quindi a una situazione di privazione della libertà in cui quel principio di libera scelta
E sostituito da un'imposizione di un trattamento sanitario ripeto secondo una procedura codificata quindi si tratta innanzitutto va detto di una misura estrema
La privazione della libertà è sempre alla misura estrema che deve essere gestita come tale che deve essere sempre considerata come ultima scelta
Che a cui si può arrivare quando altre strade si è visto che non sono possibile in questa prospettiva comincio col dire che oggetto del monitoraggio noi come garanti faccio un'altra promessa
Visitiamo i luoghi di privazione della libertà abbiamo accesso a tutti i luoghi di privazione la libertà de iure o dei fatti
Senza preavviso
Non abbiamo bisogno di autorizzazioni andiamo e vediamo abbiamo accesso a tutte le persone con colloqui riservati
Abbiamo accesso a tutta la documentazione sono tre poteri molto forti molto ampi controbilanciati naturalmente da un obbligo di riservatezza ancor di più quando parliamo poi di di salute
E quindi noi facciamo questa attività andiamo nei luoghi monitoriamo ci presentiamo entriamo parliamo guardiamo vediamo verifichiamo leggiamo i documenti
In questa attività di monitoraggio sicuramente uno dei dei degli aspetti dei primi aspetti
A cui facciamo attenzione che cerchiamo di analizzare è proprio verificare il percorso decisionale se effettivamente tutte le strade sono state tentate se effettivamente questo trattamento era necessario se si è fatto il possibile per trovare una via diversa che non portasse a una scelta così
Estrema veramente come quella della privazione nella libertà anche perché c'è una cosa che va detta che quel principio di
Libera scelta
Non è totalmente annullato ma ne rimane in qualche modo un residue residue proprio questo
Residuo di di questo principio se prima del fatto che i medici devono tentare tutte le strade possibili prima di fare una scelta così così forte e quindi verificare se questo percorso è stato fatto
Può sembrare mandale ma così non è
Ed in questo aspetto è molto importante vedere la formazione del personale
Vedere se si è stati capaci di intercettare la crisi prima quando si era ancora in tempo per evitare una corsia per evitare un intervento o di trattamento obbligatorio se sono state attivate tecniche di De scale edition
è una delle criticità che abbiamo rilevato noi visitiamo gli SPDC ma visitiamo anche le strutture sanitarie all'interno degli istituti di pena
Una settimana fa abbiamo seguito un caso e una questo case non detenuto
Che aveva avuto dei segnali abbastanza evidenti di forte disagio e di crisi crescente che nell'arco dei giorni sono state lasciato un po'così vediamo se mi passa
Fino ad arrivare a un certo punto ha una crisi molto forte a cui si è risposto immediatamente non solo quando trattano non tanto con un trattamento sanitario ma come la contenzione
Con una contenzione anche illegale in qualche modo imbavagliato portato trascinato via
E poi è stato attivato un trattamento sanitario obbligatorio allora
Verificare se le procedure se tutto ciò che si poteva fare se il personale stati in grado di leggere i segnali se sono stati se si è intervenuti in tempo per evitare questo fa parte
Anche della della nostra attenzione senza interferire naturalmente con le scelte mediche perché non è questo il nostro compito
In quest'aspetto
Devo dire poi abbiamo trovato anche situazioni alcuni anni abbastanza particolari sempre all'interno di
Strutture psichiatriche
All'interno di istituti di pena dove
Abbiamo trovato in un caso una stanza con un letto di contenzione dove abbiamo chiesto come venisse utilizzato ci hanno detto che non era utilizzato ma in realtà abbiamo verificato che lo era avendo accesso ai registri abbiamo potuto verificare
Gli abbiamo chiesto ma come lo usate non ha sesso un paziente non vuole curarsi lo teniamo fermo un attimo gli facciamo né iniezione
Trattamento sanitario
Fuori dalle norme
Abbiamo chiesto e abbiamo ottenuto che questa struttura fosse chiusa
Immediatamente devo dire in questo caso l'amministrazione penitenziaria ha fatto chiudere questa stanza e ne ha fatto chiudere un'altra in un altro istituto
E e che non avevamo visitato dico questo perché è importante per noi ogni volta che facciamo una visita ogni volta che e evidenziamo la criticità ogni volta che facciamo una raccomandazione dopo ogni visita non scriviamo un rapporto con le osservazioni e con le nostre raccomandazioni
Ogni volta che scriviamo queste cose cerchiamo di agire in maniera preventiva quindi non solo di fermare un'azione laddove c'è qualcosa che non va ma di fermare e di intercettare in territorio nazionale
Ogni volta che una cosa del genere si si si verifica quindi così come abbiamo chiesto venisse chiuso questa struttura e ogni altra struttura sul territorio analoga e questo abbiamo ottenuto
Faccio un passo indietro ne parlava Stefano uno degli elementi di criticità che ha reso anche molto difficile per noi cominciare il monitoraggio è quella che Stefano chiamava il deficit di conoscenza
Mancano io parlo a livello nazionale può in particolare dati chiari certi relativi alle procedure TSO e relative al suo funzionamento le uniche fonti attualmente presenti sono due
Le statistiche dell'Istat che hanno tre limiti fondamentali non sono aggiornati
A tutt'oggi più recenti risalgono al due mila sedici siamo per entrare nel due mila diciannove due rilevano solo le dimissioni quindi a fase finale tre non comprendono i casi in cui il trattamento da obbligatorio è diventato volontario perché rilevando solo le dimissioni non sono completi
Secondo l'Istat su tutto il territorio nazionale nel due mila e sedici pazienti dimessi atti s o sono stati quasi ottomila
La seconda fonte che abbiamo è il rapporto sulla salute mentale del Ministero della Salute
Che ci riporta i numeretti SO e i tassi di ricovero anche in questo caso sono dati molto vecchi ancora più vecchi perché attualmente siamo al due mila e quindici
Sarebbero dati importanti sono date importanti leggiamo i dati vecchi perché emergono alcuni aspetti Stefano gli aveva evidenziate a livello regionale
Ma quello che emerge per esempio un grandissimo disequilibrio perlomeno quantitativo nell'uso tetti S otto
Nel due mila e quindici nelle Marche il tasso per dieci mila abitanti era pari al cinque virgola sessantotto in Lombardia lo zero novantasei
Tanto per avere un'idea e in Veneto lo zero novantotto c'è da chiedersi perché a cosa è dovuto c'è un'abitudine c'era una formazione diversa c'è un uso diverso c'è un abuso sono domande a cui bisogna rispondere avere i dati è il primo elemento per un monitoraggio dei trattamenti sanitari obbligatori in questo senso noi ogni anno non siamo tenuti a fare una relazione al Parlamento presentare il nostro lavoro le prospettive le richieste non abbiamo chiesto due volte nel due mila e diciassette nel due mila e diciotto
Che fosse predisposto che sia predisposto un registro nazionale dei trattamenti sanitari obbligatori perché è importante che alcune informazioni siano disponibili
Il numero dei pazienti sottoposte al trattamento la data di inizio del trattamento la durata presumibile del trattamento all'atto e l'ingresso e la sua durata effettiva l'eventuale uso della contenzione specificando come perché la contenzione o non è una cosa la contrizione può essere attuato in maniera diversa la durata della contenzione
La conversione trattamento sanitario obbligatorio trattamento volontario per avvenuto consenso il totale detti Ossero effettuati nel corso dell'anno e la loro distribuzione la durata media dei trattamenti non riteniamo che un registro di questo tipo sia molto importante ne parlavamo prima
Anche con le altre persone è un dato che manca è un dato che non c'è è un dato che rende estremamente opaca
Questa realtà
Forse non per volontà di nascondere ma di fatto non riusciamo a sapere
Cosa succede e quali sono i almeno i numeri come si svolge quali sono le durate quali sono i tempi
Quali sono i momenti e questo è è una prima richiesta che non abbiamo fatto che continuiamo a fare sulla quale credo che c'è un consenso perché è importante anche capire come si muovono le altre persone nella nel nel nell'ambito dei trattamenti sanitari obbligatori per noi
Oltretutto la trasparenza quando parliamo di privazione alla libertà uno strumento essenziale in termini anche di prevenzione i dati devono essere noti la realtà deve essere visibile deve essere leggibile non deve essere nascosta quindi questa è una prima spetta è un è un elemento sicuramente centrale e noi chiediamo la cosa in più
Il registro e è un aspetto noi chiediamo che sia anche previsto normativamente che al Garante nazionale siano notificati e trattamenti sanitari immediatamente e si è fatto in maniera analoga noi abbiamo già una struttura simile per quanto riguarda i migranti e rimpatri forzati in accordo col ministero dell'Interno anno riceviamo tutti i giorni
La la comunicazione dei rimpatri volontari dei migranti che sono programmati quindi noi sappiamo che mercoledì partirà un polo con diretto in questo Paese che ci sarà una rimpatrio
Effettuato sul volo commerciale di questa persona sappiamo chi sarà a patto possiamo avere al informazione aggiuntiva
è uno strumento in collaborazione fondamentale che ci permette di conoscere di analizzare di scegliere cosa monitorare
E anche questa importante scegliere alcuni elementi scegliere sulla base di criteri vogliamo monitorare i voli in Egitto vogliamo monitorare quelli in Nigeria vogliamo monitorare i voli commerciali vogliamo vedere una prima fase una seconda vogliamo vedere alcune persone in particolare quelli che vengono dal carcere sono criteri
Per noi sarebbe importante avere la stessa cosa naturalmente fatta ex post perché non è che ci si può annunciare il prossimo trattamento sanitario obbligatorio
Ma quando viene attuato che sia informato il Garante che il Garante possa avere questa
Informazione e sulla base di questa informazione non solo fare poi
Un'analisi di quello che succede sul territorio ma possa fare
Un Scelta di campionamento ragionato quindi andare a vedere noi facciamo delle visite preventive e l'abbiamo detto quindi non andiamo là dove c'è una criticità non siamo l'organismo che risponde c'è un problema
Andiamo a risolverlo
Cerchiamo di capire di conoscere realtà quindi attualmente noi facciamo delle visite a campione le abbiamo già fatte siamo andati negli SPDC abbiamo parlato coi medici abbiamo parlato col personale abbiamo parlato col paziente abbiamo visto ci siamo fatti tira fuori mezzi di contenzione
Abbiamo rilevato delle criticità abbiamo rilevato delle positività abbiamo parlato come organismo
Preventivo e collaborativo non andiamo a fare l'ispezione andiamo a lavorare insieme alle altre istituzioni e per cercare di innalzare il livello di tutela delle persone
In questo caso private della libertà per motivi sanitari
Quindi quindi quello che noi chiediamo è sicuramente un registro nazionale
In più chiediamo per il Garante questo strumento che ci permette di lavorare anche col garanti regionali e di fare un monitoraggio capillare di quello che succede sul territorio
Ancora
Vado bar mi avvio alla conclusione ma direi cosa monitoriamo non abbiamo già visto diversi strutture
Innanzitutto la procedura come si arriva a questa scelta lo abbiamo detto
In secondo luogo le strutture sicuramente
Quello che vediamo è che c'è una tendenza un po'a rompere quella modalità di mettere gli psichiatrici nei sottoscala uno dei luoghi più né che letti ormai si sta questa tendenza
Sta scomparendo gli scettici vengono fuori dagli scantinati non sono più lasciate nove neglette a volte hanno giardini a volte hanno spazi anche importanti e questo è importante a nostro avviso verifichiamo i luoghi come sono
Le stanze i letti i bagni e tutto quanto
C'è un altro aspetto nella procedura lo saltato ma è molto importante per esempio su questo abbiamo trovato diverse criticità quando il TSO parte da un istituto di pena ed è l'indipendenza del parere Tel del secondo me Bicocca il secondo medico si è realmente indipendente perché laddove ci sono il primario è l'assistente che si spalleggia no non è un giudizio indipendente e questo è un aspetto
A nostro avviso che va
Su cui c'è da lavorare
Le condizioni materiali li ho detti
I luoghi in un istituto di pena sempre è stato effettuato un trattamento sanitario obbligatorio
La città del nord
Non hanno voluto portarli in ospedale quindi è stato effettuato all'interno dell'istituto gli abbiamo chiesto dove pensando all'aria sanitaria c'hanno detto che non era nell'area sanitaria non era nell'infermeria era in un'altra stanza
Ci siamo fatti portare era la sala colloqui per i magistrati un luogo totalmente inidoneo dove sono arrivati con i poliziotti fuori
Allora anche questo è importante lavorare su questi aspetti
In quel caso c'era ancora pendente a non voler aumentare il numero dei T S otto nella regione quindi l'hanno fatto in casa però sono aspetti
Su cui c'è anche questo no vogliamo fare gli splendi facciamo pochi TSO non facciamo il ricovero ce lo facciamo in casa ma con garanzie nettamente minori
L'altra spetta alla formazione personale che sia più teso verso la cura che non verso la sicurezza ma la sulla formazione si è lavorato molto le tecniche ed escalation sono sicuramente molto importanti
L'analisi delle forme di contenzione sia essa fisica sia essa chimica sia essa ambientale
Ecco da questa analisi non abbiamo trovato una grandissima disomogeneità rispettarne il corso dei metodi contenitivi
Compresi te in cui sono pochissimo praticate e altri in cui invece è quasi la norma è a questo aspetto su questo aspetto
C'è un un elemento fondamentale che a volte si tende a confondere l'obbligatorietà con la contenzione
Non è la stessa cosa l'obbligatorietà al trattamento obbligatorio non coincide con la contenzione e concettualmente sono molto DiVersi
Abbiamo trovato in un SPDC
Un letto con le fascette appese è erano rimaste lì o erano già pronte per l'uso questo non lo sappiamo o se erano dei non avevano fatto in tempo a toglierle quando siamo entrati certamente un elemento che
Può provocare una certa agitazione anche tra le persone che ci sono abbiamo trovate dei mezzi di contenzione che non si usano più
Fascette
Busti fuori norma sono altri aspetti importante e abbiamo una delle criceti criticità maggiori se ne accennava anche prima
Noi verifichiamo sempre i registri i registri della contenzione
Devo dire tendenzialmente fanno acqua da tutte le parti
Sono molto mal tenuti a volte e l'ultima cosa che fai c'è scritto l'inizio l'ora d'inizio ma non l'ora di fine quindi abbiamo contenzioni che non si sono mai chiuse
La motivazione è sempre molto generica le modalità di contenzione non sono definite quindi un braccio due braccia le gambe tutto come l'abbiamo fatto per quanto è durato
Ogni quanto il personale andata monitorare
Tutto lo svolgimento tutto questo
Lasciato molto così
Va fatto lo facciamo magari lo compiliamo dopo dopo non ti ricordi più dopo ricostruisce i avere registro le contenzione è uno strumento fondamentale uno per capire come si svolge due
Per essere sicuri che siano fatte tutte le le le pratiche che devono essere fatte che siano controllate con continuità che non siano lasciate le persone per ore per giorni e come me è successo
Anche ed è uno strumento non lo diciamo sempre perché è un altro aspetto per noi importante a tutela del personale
Il personale si tutela se compila in maniera adeguato registro non è sotto osservazione è più tutelato perché se io potevo denunciare una situazione e so come sono andate le cose o i mezzi per per tutelarmi quindi
Su questo più volte abbiamo fatto delle delle raccomandazioni
Noi chiediamo che questi registri si hanno tenuti secondo le indicazioni formulate dal Comitato di bioetica siano tenuti con tutti i dati necessari
E poi chiudo con con due cose io direi noi due aspetti positivi finora non ci siamo presentati mentre in carcere lo sanno che esiste il Garante ormai coi migranti l'hanno imparato nel mondo la sanità arriviamo un po'
Scusate arriviamo un po'più
Trovando impreparato il territorio noi abbiamo trovato sempre una grandissima collaborazione
Quando ci siamo presentati negli istituti cioè citano sito per la responsabile dell'Unità salute del garante che le ha fatte praticamente tutti i monitoraggi c'è stato una grandissima collaborazione una grandissima voglia di lavorare insieme
Si è capito subito che il nostro organismo non è un organismo di controllo ma un organismo collaborativo per migliorare le condizioni
Di lavoro e di di di vita dei pazienti e quindi questo è un aspetto molto positivo
La seconda cosa io credo che insieme qui ci sono tre sguardi l'abbiamo detto
Quattro col garante ma insomma noi attuabile non siamo strabici non abbiamo lo stesso sguardo ma insomma dire queste io credo che una dei primi obiettivi su cui si può lavorare insieme veramente è il registro nazionale una volta non c'è neanche il registro regionale però va fatto secondo me il passo subito il passo lungo un registro nazionale che ci consente di avere di di togliere opacità di restituire trasparenza o di dare trasparenza a uno degli strumenti più forti e più estremi che c'è nell'ambito della salute
Grazie Daniela per questa presentazione diciamo sì del del lavoro e delle degli elementi delle criticità che sono emerse lavoro del del Garante nazionale su questi su questi temi
Il la relazione garante nazionale fa diciamo abbondanti riferimenti al lavoro del comitato nazionale di bioetica che in due occasioni recentemente nel due mila quindici a due mila diciassette se non ricordo male si è occupato specificamente di contenzione e di di salute mentale
Grazia zuffa nell'ambito del del comitati Betica in modo particolare il seguito del punto il lavoro del comitato su questi argomenti e ha lavorato alla ma alle raccomandazioni sono sia le relazioni finale del comitato e quindi appunto
Passerei ora a lei la parola sul sulle questioni che già sono qui emerse peraltro appunto Grazia zuffa avuto occasione anche di commentare diciamo il il lavoro il Garante nazionale sollecitando anche i garanti regionali a fare diciamo sì la propria parte perché ovviamente uno dei dei primi tasselli per arrivare a quel registro nazionale è che le regioni diciamo si facciano avendo nella responsabilità diretta facciano la loro parte diciamo per rendere intelligibili il fenomeno diciamo al livello a livello territoriale prego grazie
Se
Io voglio per prima cosa sottolineare che ritengo molto importante
Occuparsi del tema della privazione della libertà nell'ambito delle problematiche della salute e della cura
Non lo ritengo per niente scontato
Voglio solo riportare un episodio cioè mi è capitato prima ancora chiusi uscisse la Relazione del Garante ma già sapendo che lì che era all'interno delle competenze del Garante nazionale e regionale
Quello della tutela delle persone private della libertà nell'ambito della cura
E mi è capitato appunto di parlare di questa cosa con un
Primarie per la verità appena andato in pensione ex primario de de di di un dipartimento di salute mentale del Norditalia
Premetto che quello è uno dei pochi dipartimenti normi spento cioè che hanno fatto la scelta di
Non solo di non fare la contenzione ma di eliminare proprio tutti gli strumenti della contenzione e con percentuali di trattamento sanitario obbligatorio molto basso
Allora lui mi ha detto dice no io non lo sapevo
E
Mi sembra una cosa interessante
Sono sicuro però che ci saranno diversi colleghi i quali avranno da ridire di vedere una persona il trattamento sanitario obbligatorio
Come una persona presentata dalla libertà come una persona privata libertà
E io ritengo che anche il fatto che non ci siano la mancanza di dati che non ci sia ancora un registro nazionale che i registri regionali siano così zoppicanti
Non sia sulla mente diciamo lite l'Effetto dell'incuria nazionale ci quindi copre anche questo ma in qualche modo ossia hanno la spia del fatto che
Le due questioni pur così differenti poi su questo torno e perché una cosa è la contenzione altra cosa e trattamento sanitario obbligatorio
Però insomma diciamo la ma la questa una certa trascuratezza diciamo no nel registrare
Questi episodi si era appunto la spia del fatto che non sono percepiti o non sono sufficientemente percepiti come e venti eccezionali come ed enti eccezionale
Mi è capitato di nuovo
Voi direte ma stare molto a discutere con gli psichiatri Sisto molto discutere col pizzicato allora con un un altro psichiatra anche questi in pensione
Diciamo uno dei dei foto ori più convinti che della riforma psichiatrica
Che però dava una lettura a mio avviso singolare del fatto che e il il trattamento sanitario obbligatorio avvenga tramite la legge no attraverso una legge specifica perché è molto chiaro che nell'impostazione a suo tempo diciamo dei costituzionalisti
E e il riferimento alla legge sottolinea l'eccezionalità del fatto che vi è una deroga a un principio
Che ha un principio costituzionale
Mentre appunto il mio caro amico lo leggeva come be'in fondo insomma anche nella Costituzione c'è scritto che se si fa la legge si può fare il trattamento sanitario obbligatorio
Cioè è in qualche modo rivelatore di
E come dire insomma una una certa mentalità insomma una una cultura un fatto di cultura su cui bisogna
Intervenire ora
Io ritengo che questo problema
Sia particolarmente
Per le ragioni che ora cercherò anche di spiegare
Diciamo importante nell'ambito della salute mentale ma non solamente
In altri termini se noi pensiamo ai principi di etica medica o di etica della cura che come voi sapete sono il principio di beneficenza cioè agire per il bene del paziente
Il principio di non malefici senza cioè non danneggiare il pazienti il Rispetto
Dell'autonomia e della libertà della persona questo il terzo principio dell'etica della cura e poi il quarto la giustizia nella ripartizione delle risorse
Se noi vediamo un po'guardiamo anche al passato di come è stato vissuto il ruolo del medico
L'autorità che gli veniva dal suo sapere in fondo in molti ambiti non solo in quello della salute mentale si è dato per scontato che
Il principio di beneficenza potesse
Come dire venire prima del principio di autonomia del paziente
Non ho tempo ora di sviluppare questo ma insomma anche recentemente diciamo questa cosa si sta riequilibrando
Per cui è sempre più chiaro che l'autonomia del paziente e e quindi i diritti dei delle diciamo della persone diritto all'arbitrato determinazioni sono un volano dell'azione terapeutica sono un volano dell'azione terapeutica quindi in qualche modo sono due principi
Diciamo non giustapposti e tanto meno in contrapposizione ma realtà sono diciamo vincoli in corrispondenza però insomma il passato in qualche modo il
C'è ancora
Per la salute mentale la questione più delicata perché appunto c'è il passaggio di paradigma dal paradigma manicomiale dove il paziente ci anzi no paziente diciamo la persona affetta da malattia quintale
E visto come pericoloso assieme agli altri
E quindi come dire è chiaro questo paradigma richiama immediatamente la privazione della libertà proprio in quanto pericolosa se agli altri
Al passaggio al paradigma terapeutico ma anche qui diciamo Noemi bis da un punto di vista culturale dovremmo andare un pochino più a fondo
Perché di per sé il passaggio da considerare la persona affetta da disturbo mentale ter da pericoloso a pazienti
Non esaurisce completamente la problematica hanno in qualche modo l'abbiamo sempre perché dipende
Dall'interpretazione che viene dato della malattia mentale dall'interpretazione che viene data del disturbo mentale quindi se io penso per esempio al dibattito il bio etico più recente penso per esempio
Volume abbastanza interessante di pochi anni fa
In cui i più importanti diciamo psichiatri diari anglosassone si confrontavano proprio su questo
Secondo me uno degli interventi più interessanti era quello di del dello psichiatri inglesi Richard ben tale il quale dice a mio avviso
Quello che bisogna portare avanti è il processo di normalizzazione
Della malattia mentale
E poi è appunto poneva questo io vorrei porre ai miei colleghi psichiatri
Se effettivamente tutti i principi dell'etica medica che io vi ho già recitato e che normalmente diciamo fanno parte no della routine del dei medici anche gli psichiatri li tengono effettivamente presente sempre effettivamente li perseguono con la stessa diciamo
Precisione ecco con cui il venne fatta per altri settori però appunto dipende da questa da come viene interpretato ora su questo non ci sarà
Purtroppo non c'è tempo vi segnalo che
Stefano Nastasi ha fatto riferimento al lavoro del Comitato nazionale di bioetica negli ultimi anni
Il lavoro del Comitato di bioetica è iniziato molto prima e una pietra media miliare che se avete tempo io vi chiederei davvero di andare a consultare
è il lavoro che fece Giovanni Berlinguer nel due mila
Nel due mila fu fatto appunto il il un un importante lavoro che era poi il contributo di diversi esperti sulla psichiatri e salute mentale
Con una prefazione molto stringata di Giovanni Berlinguer
Ma
Veramente interessanti dove il cerca di affrontare proprio
Quanto rimane dello stigma della malattia mentale quanto questo stigma ancora
Diciamo opera negativamente no nemmeno nel nell'operato quotidiano anche dei servizi e come questo sia collegato alla presunta irrecuperabilità della malattia mentale che in realtà è la spia di un in un certo modo di vedere la malattia diciamo nel contesto di vita della persona
Diciamo è ancora il retaggio di un paradigma che vede la malattia in qualche modo isolata dalla persona e dal nell'intero arco della sua vita e nel suo contesto
Assumere invece questo diciamo ottica più larga permette in qualche modo di considerare per esempio con grande attenzione tutti i periodi che sono tanti e che sono lunghi diciamo in cui le persone
Vivono o diciamo una situazione e di equilibrio qualche modo di equilibrio e equilibrio anche con con l'ambiente e che normalmente in questa vecchia concezione della malattia non sa non è considerata
Però diciamo il tornando a questo questo rimane il punto cioè quanto ancora c'è un retaggio e questo poiché abbiamo cercato di affrontare anche più recentemente c'è un retaggio della malattia mentale come centrata appunto su un nucleo che è la compromissione del giudizio della volontà questa importante perché come appunto dice il Goodwin che ha scritto abbastanza recentemente proprio un saggio su questo dispetto ai diritti delle persone con malattia mentale anzi per usare una dizione più moderna
I diritti delle persone con disabilità psico sociale queste l'ultima definizione che ci proviene dalle dalle Nazioni Unite
Che ci proviene dalla Convenzione sulla visibilità del due mila sei che ci proviene poi dal lavoro che ha fatto la Rete mondiale
Delle degli utenti dei servizi psichiatrici
In quale appunto rimandano a questa edizione che considerano meno stigmatizzando che e dove appunto sottolineare la disabilità
Sì così sociale
Vuole sottolineare il fatto che non è solamente il disturbo della persona non è solo un deficit individuale
Ma come dire un deficit in cui la componente socio ambientale a
Appunto un ruolo molto importante ha un ruolo molto importante nel determinare la disabilità stesse
Faccio notare non abbiamo tempo di approfondirlo ma comunque che il a livello delle Nazioni Unite la riflessione in questo momento è se
Ha ancora senso averi leggi speciali
Per la persona affetta da disturbo mentale
In questo senso il il Comitato appunto del mondiale
Dei pazienti dei servizi di di salute mentale
Aveva a aveva pensato all'Italia dei precisi interrogativi anche sulla legge italiana sul trattamento sanitario obbligatorio in qualche modo chiedendo il su questo come Comitato nazionale di bioetica nel parere noi abbiamo risposto dicendo che il ci sembrava che il la normativa fosse una gara una normativa di garanzia anche per la persona
Però sottolineando sente in situazioni di eccezionali
In situazioni di eccezionalità quindi e in qualche modo rimandando diciamo a anche alla cultura del degli operatori
Alcune questioni che voglio sottolineare
Contenzione la contenzione è assai diverso dal trattamento sanitario obbligatorio
Se non altro perché come vi dice la parola trattamento e trattamento la contenzione non è trattamento contenzione trattamento si potrebbe dire che la contenzione in qualche modo
Già il fallimento detratte i inizia almeno almeno iniziale del trattamento
E quindi è importante distinguere i due questioni però anche dobbiamo stare attenti al fatto che nel senso comune le due questioni sono spesso confuse il che significa che il se in qualche modo se si pensa a un trattamento per la salute mentale si fa si pensa alla contenzione nel diciamo nel nel nel nel nel senso comune vuol dire che il paradigma manicomiale c'è ancora è ancora lì insomma diciamo intaccato ma non completamente travolto
Diciamo
C'è ancora da distinguere perché appunto il trattamento sanitario obbligatorio a una una legge in qualche modo si tratta di vedere se viene applicata però c'è la a la contenzione ha invece una come appunto abbiamo sottolineato nel parere
Ha una posizione legale assai dubbia
Assai dubbia con molti giuristi i quali dicono che la contenzione non ha una legge per perché per l'appunto non può essere fatta una legge sulla contenzione e quindi
C'è però ancora c'è un qualche collegamento su cui il dobbiamo riflettere un una parte interessante io credo del pareri che avevamo fatto nel due mila quattordici e mi sembra abbiamo ripreso anche nel due mila diciassette
è il quella parte di di studi a livello nazionale svolta dell'Istituto Mario Negri che ora purtroppo sono un po'datati
Ma che cercavano di analizzare il rapporto fra lo stile di lavori di lavoro
Dei servizi in di diagnosi e cura
Rispetto al ricorso alla contenzione ma anche al trattamento sanitario obbligatorio
E si è visto che il i i servizi i quali hanno delle pratiche restrittive della libertà anche diciamo meno significative naturalmente ma insomma uno stile di lavoro per esempio le porte chiuse per esempio la limitazione delle visite per i pazienti per esempio il fatto di tenere a letto i pazienti per esempio il fatto a alcune volte di tenerli in pigiama tutte queste pratiche restrittive sono correlate a più alto ricorso al trattamento sanitario obbligatorio e più alto ricorso alla contenzione
Quindi in qualche modo come non sottolinea l'anno si tratta di approfondì
Dire diciamo una cultura della della cura della persona
Nel rispetto dei diritti e nel rispetto della libertà delle persone che questo è possibile
Lo sappiamo perché per quanto siano diciamo minoritari ma esistono una percentuale di servizi in Italia di di di servizi di diagnosi cura che non applicano la contenzione e che hanno ricorso molto basso al trattamento sanitario obbligatorio
Faccio notare che quando avevamo scritto il la cosa sulla contenzione
Avevamo scoperto che per esempio nel nell'allora manicomio criminale
Di Montelupo non esisteva la contenzione perché a un certo punto era arrivata la nuova direttrice aveva detto no io mi vergogno e quindi aveva sbaraccato tutto e non c'era più quindi non c'erano neanche il quegli strumenti che la cosa è andata avanti
Per diversi anni prima del ma meno quattro cinque anni prima dello smantellamento
Quindi per finire io credo che
A vere un registro nazionale sia molto importante
Per le ragioni anche se ho detto prima
A vere una verifica che le regole siano rispettate per esempio altra cosa che avevamo verificato e che spesso si ricorre spesso non spesso però c'erano casi in cui si ricorreva la contenzione senza fare il passaggio al trattamento sanitario obbligatorio
E ultima cosa che voglio sottolineare che non mi risulta che dal due mila quattordici l'abbia fatto nessuno noi avevamo chiesto alle regioni di fare degli
Di trovare degli indicatori di qualità dei servizi psichiatrici
E che
Il nullo
O comunque
Passo ricorso alla contenzioni e il basso ricorso al trattamento sanitario obbligatorio
Fosse uno degli indici di qualità del servizio adesso si parla tanto appunto di indici qualità e questo mi sembra importante molto importante
E ripeto le due questioni sono in qualche modo però diverse per la contestazione il e l'obiettivo che non avevamo indicato
Era quello di fare dei programmi volti alla riduzione fino al superamento della contenzione quindi per essere chiari
Non abbiamo chiesto una regolamentazione della contribuzione
Abbiamo chiesto programmi per la riduzione fino al superamento il della contenzione insomma diciamo in coerenza con tutto l'impianto del ragionamento che avevamo fatto perché da un punto di vista
Etico
Mentre appunto da un punto di vista giuridico la questione è controversa
Da un punto di vista è dico etico
Stella
La contenzione non è ammissibile non è una pratica ammissibile e questo l'avevamo ricordato in qualche modo anche gli operatori
Per sottolineare proprio l'eccezionalità l'assoluta eccezionalità della situazione e
Che in qualche modo devono affrontare può darsi che in determinate situazioni non si possa fare altrimenti vedremo dopo come mai non siamo stati in grado di evitare questo fatto eccezionale
Marciò in qualche modo non lo rende eticamente lecito
Bene grazie grazie
Anche delle diciamo sì qualche modo prospettive diciamo aperte sul sul dibattito internazionale perché poi sapere diciamo sì che il tema di cui discutiamo non è un tema che riguarda solo noi ma è un tema diciamo che invece ha una rilevanza pubblica a livello internazionale molto importante e credo che sia un elemento che può farci fare anche dei passi diciamo più significativi rispetto alla ha un'esperienza storica che pure abbiamo che pure valutiamo di cui pure siamo siamo diciamo così
Gelosi custodi diciamo così nelle sue parti diciamo
Più significative e il terzo sguardo di questo nostro confronto è quello di Massimo Cozza che dirige il dipartimento di salute mentale della ASL RM due quindi dell'altra anche di questo territorio in realtà di metà della città perché ormai il naso a me M due diciamo
Fa diciamo sì
Un lungo giro intorno a tutta la città tra le altre cose appunto
E anche la l'ASL H nella sua competenza oltre che molti ospedali quindi relativi SPD cd Chamot
Ha nella sua competenza anche di istituti penitenziari di di Rebibbia qui c'è anche il dottor Barbella chiedere scusa responsabile del dei servizi di salute mentale negli istituti Merisio di Rebibbia quindi diciamo
Il il campo diciamo sì del rapporto fra salute mentale privazione di libertà evidentemente a un campo di rapporto credo diciamo sì molto impegnativo per il lavoro di Massimo Cozza che orata RAI suo contributo a questa nostra discussione
Dove ringrazio Stefano per per l'invito
E quindi colore assicurare Grazia zuffa oggi che parla con un una psichiatra non intenzione finti con
Onere esatto con onere onore di dirigere questo di S. M. che prende più grande di SM metropolitano d'Italia
Con milioni e trecento mila abitanti abbiamo tre SPDC dentro e altri due convenzionati quindi lavoriamo con bene cinque SPDC il e quindi insomma il siamo come dire sul campo
Io Togo brevemente il volevo ricordare che il tema della libertà si intreccia con quello della psichiatria storicamente e che
Prima della centottanta si entrava in manicomio in maniera obbligatorio cioè non c'era altro modo di entrare lo volontà Rita non esisteva
è stata introdotta solo nel mille novecentosessantotto con la legge Mariotti
Che per la prima volta contemplo la possibilità di entrare volontariamente all'interno del manicomi regge Mariotti quella che introdusse anche
I i cosiddetti CIM che prima sia uno così quindi centri di
Igiene mentale
E poi finalmente nel mille novecentosettantotto invece si è ribaltato il concetto per cui da che prima si entrava solo brigata realmente di norma si entra in maniera volontaria
E il il TSO come è stato detto prevede le tre condizioni che ci sia una malattia mentale perché prima non prevedeva l'obbligo del Rita la malattia mentale ma perdeva s'prevedeva solo il
Persone affette da qualunque causa da alienazione mentale
Quando siano pericolose asse o per gli altri
Egli Orjen Scano di pubblico scandalo quindi come dire centrava la collateralmente alla malattia mentale mentre quella centottanta il
La base che ci deve essere una Mattia mentale come primo requisito il secondo che ci deve essere un'urgenza delle cure il terzo requisito che ci sia un rifiuto del trattamento
Dopodiché la legge in teoria afferma che il trattamento sanitario obbligatorio si può effettuare anche in ambito extra ospedaliero anche se poi nella prassi
Il la stragrande maggioranza dei gessi Oven effettuata
All'interno di essi il Pdci
Ma i concetti che oggi sono stati detti sono già all'interno della legge centottanta che parla esplicitamente di rispetto della dignità della persona quando c'è il trattamento sanitario obbligatorio
Rispetto dei diritti civili
E politici della persona e che
Tutto il percorso quindi non solo il la prevenzione ma anche durante il trattamento sanitario obbligatorio bisogna portare avanti iniziative
Volte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi viene obbligati che quindi tentare in ogni momento di avete un accordo di collaborazione quindi interrompere il trattamento
Sanitario obbligatorio
La stessa legge centottanta diceva Stefano prima recepita negli articoli trentatré e trentaquattro trentacinque per quanto riguarda il che esse euro prevede anche l'obiettivo di riduzione
E la prevenzione con attrezzo prevenzione educazione sanitaria quindi cioè quello che stiamo dicendo oggi realtà
Era già tutto dentro la legge centottanta che o compie quarant'anni
Così come io condivido atti condivido perché così che Tizio non significa ovviamente contenzione il che rappresenta un ulteriore limitazione della libertà delle persone e anche il fatto che non c'è nessuna disposizione di legge che autorizzato l'uso della contenzione per cui il la disciplina a cui ci si richiama per l'aria la contenzione sono diciamo discipline non specifiche quindi cosiddetto stato di necessità quindi articolo cinquantaquattro del codice penale il rapporto di causalità
Che in in pratica solo la frase che dice non impedire un evento che si ha l'obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo il e che ovviamente ci debbano essere circostanze eccezionali pere poterla attuare e in infine ovviamente non alternative valide e in
E quindi il casi diciamo così ma casi estremi in mancanza di altre alternative valide da poter attuare ricordiamo che se c'è info da contenzione senza
Uno giustificato motivo ovviamente poi può portare a un abuso dei mezzi di contenzione quindi Codice Penale sequestro di persona
Abbandono di incapace il lesioni personali colpose e maltrattamenti ripetuti quindici sanno da una parte il Codice penale che può
In qualche maniera tra virgolette giustificare la contenzione dall'altro il Codice Penale che
Può col punire una contenzione che non
Che non abbia dei ed inquisiti e normativi legate alle agli altri articoli che che dicevo dopodiché c'è
Un non c'è chiarezza Rispetto a lecita e non lecita atto sanitario un atto sanitario io
Per esempio
Se voi leggete il Codice deontologico delle due mila e quattordici
Codice deontologico medico il Codice deontologico afferma all'articolo trentadue il medico per riscrive prescrive e atto a misure trattamenti quattrini
E poi dice fisici legacy contenzione e poi farmacologici ambientali con documentate necessità cliniche e poi richiamo aggiustamenti rispetto della dignità della sicurezza della persona
Il la stessa cosa e prevista dal Codice deontologico degli infermieri dove è previsto che la l'infermiere debba assistere il
Paziente contenuto e del due mila e nove
Il
Però poi se noi andiamo a leggere ad esempio la circolare della Regione Emilia Romagna del due mila nove
Afferma in maniera esplicita lo leggo il la contenzione non è un atto sanitario
Che quindi dire completa contraddizione coglie antologico dice ma in Emilia il medico
Deve Codice deontologico o e la regione è un atto sanitario o non è un atto sanitario e questo è un dibattito aperto tra gli psichiatri i le per cui alcuni dicono che la contenzione
Fisica poi viene rimandata quella farmacologica a quell'ambientale vi sono Paesi in cui non c'è la contenzione fisica però ci sono camere chiuse e quindi alla contenzione
Ambientale altri che dicono meglio la contenzione fisica che non una contenzione farmacologica che annichilisce
E la persona
E quindi come dire il dibattito su questo punto e molto aperto per quanto riguarda la la nostra ASL il dicevo prima Stefano scherzando che senza sapere del disprezzo confronto noi siccome veniamo dall'unificazione di due ASL avendone una nuova molto grande siamo riusciti a condividere in diversi mesi una delibera
Che proprio anni e il titolo anche il superamento della contenzione e ci è stato molto utile
Devo dire lavoro del due mila e quindici del Comitato nazionale di bioetica che abbiamo seguito un po'come ragionamento di questa delibera riportato anche dei passi su questo punto in cui il una delle prime frasi che abbiamo scritto
Pansy forse la prima è la contenzione limita la libertà del paziente in maniera tale da come dire mettere un primo punto fermo rispetto a quello che il significato almeno per quanto ci riguarda
Della della contenzione
Il io però volevo anche il
Parlare di un altro tema collaterale che forse oggi è stato poco affrontato che quello del mandato della Psichiatria cure barra sicurezza perché il la contenzione eccessi o si intreccia inevitabilmente con il mandato della psichiatria ora il se noi ritorniamo all'epoca della legge centottanta
Il parlate
Con gli psichiatri in pensione che avendo vissuto la legge centottanta mai e poi mai si sarebbero immaginati che si serve che sia saremmo arrivati a una psichiatria che va a giudizio perché un paziente in carico a un centro di salute mentale compie un crimine
Eppure siamo arrivati a questo per cui il quindi non non parlo di neanche di crimini commessi all'interno di SPDC o di comunità parlo di paziente seguito in un CSM quindi un cittadino che sta al di fuori dell'ambiente sanitario
Per cui lo psichiatra gliene accusato di non averlo curato bene perché se lo cura va bene non commetteva il crimine
Il
E allora qui si intreccia con un'altra con io la chiamo delle false credenze di cui noi psichiatri siamo anche responsabili cioè dell'onnipotenza della psichiatria
Per cui ci sanno psichiatriche pensano di poter come dire curare tutti il purtroppo una parte di questi psichiatri magari poi come mestiere fanno anche i consulenti tecnici della magistratura per cui trovano sempre col senno del poi il perché e accaduto quel determinato crimine
Ebbene se voi andate a leggere la letteratura scientifica il quella come dire con Sega con evidenze scientifiche
Da nessuna parte troverete che ci sono determinanti certi rispetto adatti autolesivi o etero lesivi nel senso che a oggi si sfido qualsiasi psichiatra o persona a dire se uno è il cittadino che ho davanti anche con precedenti psichiatrici do il giorno dopo potrà commettere un omicidio o si potrà suscitare
Non c'è nessuno che lo potrà dire non c'è nessuno strumento che potrà affermare e questo invece il perché dico questo perché a oggi
Ormai gli è riconosciuto che c'è una come dire multifattorialità della patologia psichiatrica per cui i fattori per cui nasce la malattia mentale parlo di quelle più gravi ovviamente sono in diversi ambiti che sono biologici psicologici e sociali
Il
Una recentissima ricerca
Che una specie di metanalisi cioè sono prese tutte le ricerche fatte negli ultimi cinquant'anni sulla prevenzione del suicidio ma questo vale il concetto anche per gli atti
Diciamo etero lesivi il
Gli ultimi cinquant'anni
Ha trovato che e il non ci sono che i determinanti delle suicidio sono decine e decine i fattori noti terminanti scusate i fattori di rischio del suicidio il qua me ne sono segnati alcuni per non dimenticarmi però è importante saperlo
Relazioni sentimentali per cui uno viene lasciato relazione quindi affettive fallimenti scolastici
Perdita del lavoro
Problemi di salute fisica
Abusi infantili tossicodipendenza credenze religiose pensato anche a quelle culturali che ne so i giapponesi o altro quindi di influenzare la cultura emulazione cioè il fatto che il ci sono suicidi magari che si vedono in in televisione e quindi se ne parli quindi uno per un'azione compì un suicidio
Accesso alle armi per cui se uno ha un'arma in case più semplice suicidarsi che nonna rispetto ad avere un anno così come anche rispetto a commettere un omicidio essere recluso nelle carceri
è un altro fattore di riscoprire il suicidio essere una migrante e poi anche essere schizofrenico ovvero una depressione
Giunti a questo punto il concetto e il chi commette suicidio o commette un omicidio e perché schizofrenico o perché tant'tutti questi fattori si intrecciano nella storia di quella persona
Dico questo perché poi quando i nostri operatori vengono incriminati dalla parte opposta e succede spesso e volentieri
Le domande che fanno gli inquirenti sono e perché non ha fatto i tratti mento sanitario obbligatorio e perché non ha pensato a contenerlo
E lo lo poteva fare il e io stesso ho avuto come dire il esperienze in in tal senso per cui come dire il bisognerebbe riaffermare che la cosiddetta posizione di garanzia di cui tanto si parla una posizione di garanzia
In primis non di controllo sociale e di impedire il crimine ma di pura
Di cura ovviamente
Anche mettendo in atto fattori di protezione il ma fattori protezione nella possibilità che noi come psichiatrico nel mondo della salute mentale siamo in grado di operare perché se poi è ovvio il uno se succede a volte che ci chiedono ma perché non ha fatto quelle perché il letto non l'ha messo a dieci centimetri dalla porta e allora è scappato e quindi perché l'ha fatto scappare il alla fine se si va avanti su questa strada è ovvio che uno devi rinchiudere il il paziente ha dentro una stanza e non farlo mai uscire se il e questo per il chierico ricoverati immaginate per avere chi invece è in cura presso un centro di sulle mentale
Dico questo per perché come dire voi vede voi
Mi mi dimetto tutti e tre alla dalla parte del diritto dall'altra parte c'è anche la parte come dire di chi CD impone o vorrebbe imporre una salute mentale fatta da trattamenti sanitari obbligatori che poi e la non è un non c'è urna responsabile con l'aspetto culturale rispetto al quale il ruolo della salute mentale
A me è capitato anche di dove rispondere dell'aver fatto un accertamento sanitario obbligatorio il accertamento non trattamento se nell'obbligatorio perché un ultimo tema e poi chiudo
E in cui mi sono rivolto spesso anche dei magistrati a chiedere pure i magistrati in guarda una come dire è che e che non vediamo
Quando arrivano segnalazioni di una di una persona che ha disturbi psichiatrici gravi dal condominio da altri ed altre persone eccetera il noi che dobbiamo fare
Il se noi non facciamo niente arrivano le denunce Ceriolo denunce della questura dei carabinieri dicendo guardate che guardate che ci dicono a omissione di soccorso non siete intervenuti se non interveniamo e qualche volta siamo intervenuti facendo accertamento sanitario obbligatorio siamo stati denunciati
Per il fatto che come si è permesso lei di chiedere un accertamento serio dell'odio sono libero cittadino e lei non può venire con i vigili urbani a casa mia a farmi un a fare una visita perché gliel'ha detto la polizia carabinieri o il condominio
E quindi quando io ma fatto questo matematiche Simon le la risposta è stata vediamo dipende da caso a caso però da caso a caso può diventare noi dobbiamo pensarci prima poi però altri col senno del poi di non è però potevate fare e molto più semplice bisognerebbe invece come dire
Vedere e ad a vere
Ovviamente una linea di condotta che vada a vedere il perché uno non è intervenuto prima però intervenuto nel senso con tutti gli atti sanitari e non di controllo sociale
Bene questo tema è un tema molto importante credo perché apre uno spettro rispetto al tema della responsabilità diciamo
Che viene secondo me troppo ampliamenti diciamo si è agitato su tutte queste cose ovviamente poi trasforma ogni forma di come dire
Di responsabilità verso i terzi in un responsabilità penale diciamo ora noi che abbiamo quella quella il compito di fare i garanti tra le persone private la libertà in modo parte tenuti poi sappiamo che siccome appunto il l'essere recluso è un determinante significativo delle degli episodi e delle dei fenomeni Suicide Ari poi sappiamo che diciamo sì la cosa siccome peggiore che poi tutto ciò alimenta e diciamo Silla la discussioni intorno alla responsabilità e finanche alla responsabilità penale del del fatto del fatto suicida diciamo sì con l'utilizzo secondo me ci eccessivo smodato diciamo si è fuori da ogni Cannone diciamo liberale del della cosiddetta colpa del custode per cui abbia fine no cioè ma ogni episodio suicida che deve generare una responsabilità penale di qualcuno che non è stato diciamo così
Attento quanto è chiaro che in una prospettiva di questo genere altro che convivenze di Bertagna diciamo è chiaro che non solo quelli che sono dentro la struttura li devi temere sotto controllo non so a quale livello di contenzione del deserto controllo ma tendenzialmente quelli che stanno fuori devi tenere dentro esattamente il manicomio diciamo non è altro perché se il problema è la prevenzione del rischio che quindi anche la propensione della responsabilità da parte dell'operatore
Non c'è altra prevenzione che non sia mettere tutti sotto chiave tendenzialmente non solo i matti anche liberi diciamo sì perché come sappiamo insomma
Anche quelli che sono apparentemente sani di mente commettono reati anzi ne commettono spesso più di quelli che invece sani di mente non sono quindi diciamo così è una prospettiva distopica di tipo diciamo colostro offrirlo
L'esatto contrario diciamo sì il quello che viceversa appunto
Qui sta stiamo tentando di discutere vorremmo discutere in questi in questi nostri incontri e io non so se i grazie Daniela vogliono intervenire lo so qualcuno in fondo al pubblico vuol dire qualcosa prego forse abbiamo ancora un po'
Sì
Non lo so se perché è in atto una registrazione se può essere utile micro
No per
Prima vediamo
Dopo il trattamento inchieste o per cortesia chiedo qui lo questa specificazione cortesemente e un trattamento a tempo determinato fino a che punto in sostanza può essere ripreso continuato e poi gentilmente pure comprendere dopo e cercato di tutti gli espedienti col TSO cosa fare con la per sua evidentemente che l'ESA mentalmente qual è il Trieste Berto questa apertura come progredire progressivamente cosa fare logicamente pazientare penso dal chi cosa fare il professore grazie
Allora rispondo io visto che psichiatra acquisito chiara attivo
No allora il la legge cento tanta ripresa l'otto ter te dice che il trattamento sanitario obbligatorio e di sette giorni rinnovabili
Ovviamente rinnovabili lo psichiatra deve del responsabile del servizio deve comunicare al Sindaco il rinnovo del trattamento segnale obbligatorio non pone un limite il per cui Stefano ha trovato in Umbria questo caso la media nazionale oscilla ma anche di regionale qui sui dodici giorni diciamo quella media poi ci stanno casi
No dodici giorni a una media diciamo di ricovero all'interno del non del Cesio scusate e la media del ricovero all'interno dell'SPD cinque
Ilan cui rientrano anche la fattispecie del Tizio il testo di solito dura una settimana si può rinnovare di un'altra settimana ma insomma il di solito non si va oltre questo
Il poi ci sono i casi più estremi eccezionali qual è il problema che il trattamento sanitario obbligatorio una estrema ratio
Che dovrebbe essere utile per far sì che durante il trattamento sanitario obbligatorio si fosse sanare una collaborazione con il paziente quindi serrare un rapporto di ascolto un rapporto di partecipazione di Aiuto attivo da parte del centro di salute mentale che dovrebbe entrare dentro l'SPDC il quindi una volta che il paziente viene ricoverato dove il leader l'SPDC dovrebbe avvertire se già se non l'ha inviato al centro dove mentale
I cento lamentale dovrebbe venire un'équipe e instaurare un rapporti in maniera tale che
All'uscita del
Ricovero il il paziente
Sia abbia già una rete e poi venga preso in carico dal centro di salute mentale questo dovrebbe essere o se no un'altra possibilità che c'è che dall'SPD ci si può passare a strutture residenziali psichiatriche come fase di passaggio per poi ritornare nel suo ambiente di vita o dove non è possibile
Abbiamo dipartimento mentale che creano anche dell'abitazioni supportate cioè tutta una varietà di possibilità di intervento con un rapporto di come dire è una specie e di continua contrattazione alleanza tra operatori e pazienti poi ove ci può essere anche una di caduta di fare un altro TSO però il l'obiettivo e quello di ai creare una Rete in maniera tale che poi il paziente possa vivere la sua vita
Con avendo però dei puntelli che sono centotré mentale il magari
Lei sto lavorando ma anche l'SPDC come posso sempre aperto h ventiquattro quindi amaretti diciamo così di protezione e nel frattempo acquistare maggiore autonomia nella vita
Questo è quello che tentiamo di fare fuori
E se non azione cessione
Non c'è una allora oltre il trattamento sanitario obbligatorio non c'è nient'altro il prima della centottanta cioè dal manicomio ma il
Non ci saranno altri strumenti
No la la prospettiva reale
Esatto e ci deve essere un'incapacità
C'è la presi quello tecnologico disservizi salute mentale non
Non c'è nessun'altra dai ricorso al sacramento sanitario obbligatorio ma eccezione altrimenti va costruito una relazione Graffeo quella figlia
Una relazione
Relazione terapeutica farmaci interventi sociali in custodia e lavorativa c'è tutta una serie di possibilità che noi dobbiamo mettere in campo rispetto alla multifattorialità della malattia mentale questi sono gli strumenti che oggi abbiamo
Da qualcun'altro che voleva dire qualcosa
Grazie
Ma quando l'ho sentita
Fare tutto questo ragionamento su come visto il rapporto fra la malattia mentale che crimine omicidio e così via
Mi è venuto in mente un belli però che ho letto recentemente di un sociologo all'experience
Sociologo inglese
Che il
Analizza invece il rapporto fra droga e crimine
Cioè fa tutto una metanalisi diciamo delle
Intanto delle teorie su come li trovo che sono correlati al crimine
E poi appunto analizza tutte le varie ricerche soprattutto su quella che ipotesi centrale cioè che sia la droga che porta al crimine
E
Non regge assolutamente non regge non recito appunto perché in realtà la realtà è molto più complessa e quindi bisognerebbe il lì per esempio quello che venivano fuori molto importante erano
Le differenze
Diciamo di classe per cui insomma alla fine diceva
In realtà la correlazione forte che si trova e non soltanto fra droga e crimine ma fra povertà e crimine e quindi e anche un'interpretazione della povertà però al di là diciamo di questo è importante che purtroppo si va verso spiegazioni il più possibile di stampo biologi strappo in qualche modo
E sì molto semplificate
La droga e l'agente chimico correlazione col crimine la malattia psichiatrica viste appunto sotto l'aspetto diciamo del deficit biologico poi fondamentalmente che porta al crimine
Ora
Bisogna vedrebbe di nuovo fare uno sforzo per prendere sul serio
Quello che ha ragione lei in realtà un vecchio discorso ma che adesso è ripreso anche a livello delle Nazioni Unite cioè
Quanto incide la componenti ambientali
è dice nel disturbo mentale e che cosa fa l'ambienti rispetto a questo io voglio solo riportare un semplicissimo episodio che mi è accaduto tantissimi anni fa
Quando ero molto molto giovane
Abitavo a Firenze
Abitavo con una mia amica
E al piano di sotto si trasferì una persona che era appena uscita da Hassan Sadiq quando cominciavano dal manicomio uscire queste persone
Un paziente molto molto molto grave molto prima
Chiaramente insomma avevano una specie di di
Allora
I deliri erano
Non dico tutte le notti però insomma diciamo almeno una volta alla settimana era in preda a deliri e ho quindi apriva la finestra che era la sua camera da letto è esattamente sotto la mia quindi e erano delle era alle cose angosciose vi assicuro perché sembrava come se fossero del delle battaglie praticamente no che lui vedeva e quindi urlava e così via
Mi suonava il campanello accusandomi di fare rumore figuriamoci io ero via fuori tutto il giorno e quindi e così via avevo imparato che
Mai spiegare
Porre come dire porre in qualche modo contenere diciamo il il delirio attraverso una presa di posizione molto netta no non lo faccio basta chiuso senza stare a spiegare come ora io all'inizio faceva
Sono e tutta una serie di cose
In quell'occasione io mi ricordo che venne uno psichiatra di San Salvi
Venne a parlare commi cercò di dirmi come
Riuscire a contenere la cosa devo dire in maniera molto intelligente in qualche modo è delle cose anche molto alcune c'era arrivato già da anni altro disse Luís
Diciamo la cosa non andò a finire bene nel senso che dopo due anni a un certo punto proprio cominciò ad
Distrusse tutti i contatori della luce quindi così via quindi arrivarono poi i carabinieri lo riportarono credo allora San salde e così via
Però tu e anni
Cioè
Io e gli altri intorno siamo riusciti a conviverci in qualche modo due anni
Avremmo potuto fare di più probabilmente avremmo anche potuto fare di meno cioè cioè voglio dire c'era in qualche modo l'idea che
Si poteva e si doveva convivere articoli persone che in qualche modo creavano dei problemi anche con le persone che in qualche modo non ci rendevano la vita facile non c'è rendevano la vita semplice
Ho riportato questo perché è un caso estremo e cioè veramente di una gravità incredibile tant'è vero che e il problema che mi disse questo psichiatra quando venne resa si lei deve rendersi conto che la famiglia non lo vuole questo il punto cioè noi non abbiamo mai una persona giovane avrà avuto una quarantina d'anni non di più anche quindi non non riusciamo così
Allora
Ora di là di questo caso estremo che è capitato a me non so oggi quanto avrebbe diciamo ma
A sarebbe durato forse molto meno di notte non di due anni
Io credo che appunto un'attenzione anche a a quello che viene messo in moto che viene messo in moto quello che una volta si chiamava l'intervento di comunità in qualche modo no cioè il fatto che tutti a tutti in qualche modo viene offerto un minimo di di conoscenze e di disordine per riuscire anche a gestire situazioni più complicate credo che farebbe bene a quelli che diciamo attraversano momenti di difficoltà e a quelli che non attraversano momenti di difficoltà cioè e soprattutto farebbe crescere appunto l'idea che
Non ci sono soluzioni semplici io ho rivisto ultimo case voglio dire l'altro giorno me perché lo davano in televisione il il bel film devo dire sulla vita di Basaglia
Fatto qualche anno fa
E lì in queste storie di pazienti che escono che affittano la casa e cose si vede bene che esista il rischio della libertà non è che la libertà e senza rischio mai
Ho sono persone facili vulnerabili che sono stati rinchiuse per lì in quel caso era stima a volte per decine di anni
Che non hanno delle abilità anche di relazionarsi Cogliati come abbiamo noi per questo dico che è importante anche con
E quindi e è chiaro che vanno incontro a dei rischi che vanno incontro diciamo tutti noi andiamo incontro figuriamoci loro
Però appunto importante sapere che
è un rischio ma è un rischio in qualche modo quindi fare la penna cioè che alla fine se l'ambiente intorno se il contesto aiuta in qualche modo
Nel può davvero valere la pena Cuesta senso della complessità io so che è difficile al giorno d'oggi ma penso che sia importante vedere di recuperare
Se non c'è Daniela vuol dire qualcosa ancora
Se non c'è altro io credo che possiamo chiuderci con questo intervento di Grazia zuffa perché diciamo corrisponde credo esattamente alle motivazioni di questo nostro ciclo di incontro diciamo si legge parliamo di di questioni che hanno a che fare con la libertà e con la sua privazione quando e come mettiamo a tema il fatto che tutto questo strettamente legato alla nostra capacità di costruire forme di convivenza con situazioni indubbiamente difficili che ci interrogano che ci pongono problemi eccetera ma appunto in cui alla fine la risposta è innanzitutto nella capacità di convivere con queste situazioni e quindi limitare per quanto è possibile il ricorso alla privazione di libertà io ringrazio ovviamente
Tutti i relatori amici relatori chi è stato presente mi do appuntamento ai prossimi incontri che faremo appunto secondo il calendario che vedete nel ne dette anello candide che ci sono nella sala grazie