Processo Stephan Schmidheiny - Caso Eternit (proprietario a giudizio per omicidio volontario)

Allora costituiamo le parti
Schumi Tanini Stefan Ernest assente difeso di fiducia dagli avvocati Astolfo Di Amato presente e Guido Carlo alle era entrambi presenti
Sono parti civile costituiti costituite i prossimi congiunti di Balestrieri Antonio assenti difesi dall'avvocato Domenico Di Criscione assente sostituito per delega orale per l'avvocato Gabriele di CRIF
I prossimi congiunti di De Simone Salvatore difesi dall'avvocato Diego Milito Ernie
Assenti sia la parte civile che il difensore i prossimi congiunti di Esposito assunta assenti difesi dall'avvocata Alessandra al feto assente sostituito l'avvocato Gabriele di cresciuti bene
I prossimi congiunti di Evangelista Franco segnatamente per Evangelista Marianna assente difesa dall'avvocato Andrea Belloli glissa
Cioè chiedo scusa sostituito per delega orale dialogo comma tre dello giusta devo dell'hondista Evangelista Andrea assente difeso dall'avvocato Luigi Evangelista presente
Picardi Rosaria De Evangelista Giorgio assenti difesi dall'avvocato Domenico di Krishna sostituito dall'avvocato Gabriele di Criscito i prossimi congiunti di Rocco Antonio assenti difeso dall'avvocato Alessandra affetto
Assente sostituito dall'avvocato Gabriele ripreso pene INAIL difesa dall'avvocato Elia Pagliarulo
Assente CGIL nazionale difesa dall'avvocato Massimo dice il mobili provoca problemi
CGIL regione Campania difesa dall'avvocato Gabriele di Criscione presente o no Louis sede di Roma difesa dall'avvocato Flora Abate
Assente Associazione italiana esposti amianto difesa dall'avvocato Sergio Bonetto assente Medicina Democratica movimento di lotta per la salute ONLUS a difesa dall'avvocato Laura Marra
Assenti associazione lavoratrici e lavoratori chimici affini delle industrie Arca Cuba difesa dall'avvocato Simone Vallese assente Avvocatura dello Stato di Napoli difesa dall'avvocato Giannuzzi Savelli
è presente regione Campania difesa dall'avvocato Elisabetta Balletta
Assente Anna mille difesa dall'avvocato Massimiliano Gabrielli assente asceta avvocata Laura D'Amico affranto sostituto l'avvocato Gabriele
Associazione mai più amianto difesa dall'avvocata Elena Bruno
Assente bene Presidente chiedo scusa per la pratica forense si occuperà quella preferiscono il dottor Francesco Saverio più Pirozzi grazie bene ne diamo atto
Si tratta di prosieguo veniva oggi per sentire i due testi della difesa segnatamente il professor Roncalli al professor Nicotera sono presenti il presidente sono presenti entrambi
Allora
Rispondono entrambi sulla medesima relazione proprio chiude il produrre computer dietro quindi e chi vogliamo cominciare a sentire di ore con il professor Roncalli
E l'altro teste resta in Aula perché ci sono degli assume il titolo di un consulente della Venere sono entrambi consulenti tecnici
Va bene lei si accomodi
Allora le sue generalità
Massimo Roncalli
Nato a Bergamo il tre febbraio mille novecentocinquantatré bene lei oggi è teste all'obbligo di dire la verità legga la dichiarazione di impegno no e l'altra quella nella busta
Consapevole
Della responsabilità morale e giuridico che assumo con la mia deposizione mi impegno a dire tutta la verità
E a non nascondere nulla di quanto è a mia conoscenza bene è un teste della difesa prego il presidente consulente tecnico della difesa buongiorno professor Roncalli io chiederei anzitutto brevissimamente di esporre al Corte le sue competenze
Professione sua proposizione corrisponde alle attuali
Grazie avvocato
Saluto presidente giuria popolare
Nelle mie prime diapositive
è illustrato lo scopo della mia relazione però prima pure professore solo per completezza d'informazione dovrebbe riferire qual è la sua posizione professionale attuale la sua esperienza professionale specifica lo illustrata in questa diapositiva sono un anatomopatologo
Mi occupo di patologia prevalentemente oncologica
Sono stato direttore sino a pochi mesi fa anatomia patologica dell'istituto clinico Humanitas di cui sono stato direttore per oltre vent'anni e ora sono consulente senior nella stessa struttura
E sono professore ordinario di anatomia patologica presso l'Università un Humanitas
Grazie
Grazie professore
Ora vorrei che lo illustrasse alla corte con il lo scopo
Del l'attività di approfondimento tecnico che lei ha svolto per conto di questa difesa
Quindi qual è lo scopo della sua
Relazione con l'oggetto voto che poi posso svolgerlo compiutamente davanti alla Corte
Lo scopo della relazione di nuovo riassunto in questa che è positiva vorrei
Fare una premessa per quanto riguarda la problematica e sto patologica della diagnosi di mesotelioma chiarendo
Il significato il ruolo dei cosiddetti marcatori molesto chimiche i limoni sto chimica e quindi passare dall'analisi dei gli otto case di mesoteliomi
Per verificarne l'appropriatezza geognostica secondo i criteri che illustrerò o le eventuali criticità
Grazie professore allora le chiederei di svolgere la sua relazione alla corte io non la interromperò proprio per vittime ci fossero delle necessità specifiche prego
Va bene
La prima diapositiva illustra sostanzialmente la diagnosi anatomo patologica oggi il ruolo dell'anatomopatologo patologo fa diagnosi sempre più accurate rigorose perché lo richiedono i pazienti lo richiedono i curanti per impostare terapie sempre più precise e mirate
Oggi il patologo avverte il dovere etico di provare al paziente che la diagnosi che Luis formula sia incontrovertibilmente corretta
Quindi contano sì l'esperienza e lo studio ma score soprattutto contano le prove documentali che oggettiva non la diagnosi
Ovunque e indipendentemente da chi l'abbia generata
E diagnosi dunque sono diventate più complesse ma anche più affidabili basate sull'evidenza e non solo sulla semplice autoreferenzialità ed esperienza del patologo provare una diagnosi non è mai uno spreco di soldi
Dico sempre meno studenti una volta lady ai vent'anni fa le diamo una chiave il carcinoma del colon erano tre righe
Scritte formulate in tre righe oggi non basta una pagina perché così ricca e densa di informazioni che servono a provare la diagnosi e a guidare la terapia quindi il Campiello per il profilo è cambiato molto in questi anni
Il mesotelioma una diagnosi è una patologia complessa è una diagnosi difficile perché caratterizzato da una serie di aspetti microscopici variabili e polimorfismi che simulano molto da vicino
A altri tipi di e tipologie di tumori come carcinomi che sono tumori di origine epiteliale che possono trovarsi nella sede pleurico nel peritoneo
Come malattie primitive
A oppure come malattie metastatiche cioè che hanno lasciato la sede primitiva per andare a dislocare ossia attraverso i vasi in sedi che non sono la Carrà sede di origine ricordiamo quanto ha detto la terza conferenza Italia di consenso sul mesotelioma bisogna considerare che i tumori metastatici alla pleura sono di gran lunga più numerosi dei mesoteliomi e per darvi un'idea c'è uno studio di Chinea all'ente il due mila otto in cui su duecento mila versamenti pleurici
Quel di natura mesotelioma tosa erano mille cinquecento cioè uno sì centotrentatré tutti gli altri erano di natura secondaria matrigna
In questa ed è positivo ha voluto illustrare come anche ad un occhio profano il mesotelioma epitelio Holiday questo caso nella sua variante che simula il carcinoma
Sia molto simile per organizzazione strutturale tipologia cellulare al carcinoma ripeto neoplasia di tutt'altro tipo ed tutt'altre origini
Così come nella sua variante Sarko ma Toldo e cioè quando la c'erano da hippie tibiale si fa fu usata allungata diventa un grande imitatore dei cosiddetti sarcomi io presi e di origine invece mesenchimale stromale da cellule none epiteliali non dei rivestimenti così o di tipo parenti maschi
E infine c'è una terza varietà il cosiddetto mesotelioma bifase dico che riassume in sé entrambe queste due morfologia sia la componente epitelio i tempi sia la componente sfumare
Dunque non mi basta la morfologia
Ma devo fare altre indagini per accertare la natura reale della neoplasia
Che capita la mia osservazione limone sto chimica non è altro che una tecnica utilizzata oggi a trecentosessanta gradi in tutti i laboratori del mondo di anatomia patologica
Che è in grado di aiutarci grandemente non lo stabilire nessun la sede se un tumore sia di origine primitivo secondaria e in questo secondo caso qualora metastatico da dove possono originare
E quindi necessarie per svelare i tumori cosiddetti mimica capaci cioè di travestirsi
Da tumore di altra natura e provenienza che si possono sì assomigliare tra loro a querela la cosa importante che ne dobbiamo ricercare i costituenti strutturali
Cioè le proteine che costituiscono i diversi tipi di tumori queste sono assolutamente diverse
E abbastanza come dire con un profilo irripetibile tipico dice onice di ogni tipologia di tumore
Per dirla con un'immagine se ne abbiamo due forme di pane in questo caso una genuina e una fatta di plastica
Quale delle due effettivamente quella buona commistione la ferma un attimo perché noi
Nel corso di questo processo abbiamo già preso nel corso di precedenti relazioni che l'indagine immunoistochimico capo essere fondamentale e che adesso polverizza non essendo io un medico e necessario fare delle verifiche ricorrendo a dei marcatori
Quindi io la inviterei a saltare in questa parte diciamo più teorica che d'altra parte dei due riportata dettagliatamente nella sua relazione
E andare ai nostri otto casi
Sì ma vedo che la difesa non abbia esigenza di fare emergere Luca altri aspetti
No presidente no però ecco almeno su un piano di metodologia generale Ezio della metodologia che è stato che in seguito dal professore nell'affrontare i nostri otto casi
Tenuto conto che la corte come il presidente ha sottolineato ovviamente ha ben chiari i profili di diciamo importanza del primo posto chimica corso può
Sì il professor Roncalli dirci quali sono i criteri che utilizzato intendeva venderlo affrontare i nostri o blocca lo sviluppo la funzione più popolare e allora va bene il sedici indica magari brevemente i criteri del metodo seguito
Io le faccio però una domanda preliminare per comprendere ma la necessità di questa verifica attraverso i marcatori
Emersa in medicina attualmente o era già così diciamo nei primi anni Duemila perché immagino che nel vostro campo ci siamo devoluzione continua
No immune sto chimica nasce alla fine degli anni settanta quindi con l'inizio degli anni ottanta e e prende progressivamente piede
Rivelandosi sempre più importante perché perché questi marcatori vengono messi alla prova vengono testati marcatori sono come delle frecce delle pallottole che ne utilizziamo per colpire un bersaglio sì allora ma sono state
Diciamo enucleate delle linee guida che
Rappresentano la necessità di questi ma certamente sì quest'Aula Nervi verso i tumori ovviamente il mesotelioma è uno dei tanti in cui Sirica sia una colpa necessita ancora più cogente di avere questo queste queste raccomandazioni generali sillabico e a partire da dove hanno le linee guida hanno individuale o la ricezione positiva per l'arresto
Allora posso dire che per esempio molto brevemente la ricerca scientifica nel campo dei marcatori del mesotelioma
Esclusivamente dedicata per quanto riguarda l'anatomia patologica allo studio e la validazione dei marcatori
Cominciata circa trentacinque anni fa
Messi in evidenza alcuni marcatori ripeto sono delle vere e proprie frecce o pallottole la cui performances viene testata in diversi studi
Alcuni di questi marcatori si sono rilevati avere una performances sub ottimale nel tempo vale a dire in cui la sensibilità e specificità
Non si è rivelata tale da consentirne l'utilizzo di tutti un mentre per altri faccio l'esempio la carrettini una che è stata scoperta la Claudio Baglioni nel novantasei si è rivelata col tempo invece un marcatore affidabile
Perché aveva una sensibilità e specificità superiore al novanta per cento in quest'altra de positiva
Famiglia Rizzi amo con altri tipi di marcatori di cui si parlerà nel corso della presentazione sino ad arrivare per esempio i giorni nostri
C'è un nuovo marcatore Guanda cioè una proteina del cuore che è stata scoperta da un attore giapponese nel due mila diciassette sembra molto promettente come marcatore di differenziazione messo a tagliare come determinare la validità di un marcatore ecco qui mi sono permesso di presentare questa diapositiva per illustrare cosa si intende per sensibilità e specificità
Perché è un concetto importante ciò marcatore tanto più sensibile quanto più numerosi nel campo dei motori omissione mesoteliomi che si rivela sia una ma Frecciarossa ecco questi immaginiamo che siano tutti dei mesoteliomi
Vediamo che la maggior parte riconosciuta ma ci sono anche quattro casi che non sono riconosciuti e questi sono i cosiddetti falsi negativi in cui la mia pallottola fallisce e devo essere consapevole di questo
Mentre la specificità è legata al fatto che questo questa proteina che sto studiando non sia condivisa con altri tipi di neoplasie
Quindi questi non sono mesoteliomi ma vedo che in uno di questi eppure la la mia pallottola colora una di questi casi è questo il caso falso positivo
Ecco quindi che io devo conoscere bene quali sono i limiti che le mie potenzialità e le potenzialità remi Marcatori perché le loro combinazione mi consentiranno di stabilità l'impronta digitale del tumore
Non c'è un marcatore ideare che abbia una sensibilità e un'esplicita assoluta ed è questo il motivo per il quale bisogna ricorrere a una serie di marcatori
In queste diapositive illustra quella significa nei fatti la sensibilità sensibilità al novanta per cento vuol dire che uso un marcatore
Qui abbiamo dieci mesoteliomi sulla sinistra uso marcatore che ad una sensibilità del novanta per cento avrò nove casi il Polo positivi è un caso falso negativo
Ma potrei nella nella mia pratica clinica imbattermi proprio in questo caso falso negativo e allora devo usare un secondo marcatore che abbia la stessa sensibilità del primo che mi riconoscerà come positivo anche quel caso
Quindi la combinazione mi alza la sensibilità al cento per cento
Il discorso della specificità identico casi ti non mesotelioma utilizzo dei marcatori
Assenza di cooperazione ma un caso è falso positivo
Potrei in watt e mi proprio in questo caso sbagliare la diagnosi ma si usa un secondo marcatore vetro che per motivi statistici in quel caso
Risulterà a questo punto negativo e la la combinazione qui uso ho usato anche una un'esemplificazione
Mi scusatemi un po'come dire
Comunque paragone di tipo culinario immaginiamo di considerare le pietanze della cioè immaginabili costerà agli ingredienti della de de di un di un piatto famoso come la pizza no
E vogliamo e vogliamo
Guardare ad esempio la farina zero zero la farina zero terrone sappiamo tutti che è un ingrediente sensibile di pizza nesso che è presente in molte pizze
Ma chiediamoci anche esclusivo della pizza o è presente anche in altre pietanze sappiamo che è presente anche in altre pietanze quindi potremmo dire che la farina zero zero ha un'alta sensibilità ma una bassa specificità per la pizza
Se guardiamo la polpa di pomodoro il tumultuoso sarà esattamente lo stesso è presente in quasi tutte le pizze adesso qui siamo a Napoli per cui scusate mi location siete sicuramente molto più gravi di quanto non lo siamo noi al nord ma a la polpa di pomodoro e anche un ingrediente presente in tanti altri piatti quindi è di nuovo alta sensibilità e bassa specificità
Non mi bastano ma se io prendo sette
Ingredienti sale la polpa di pomodoro e la mozzarella la con sale le acciughe c'è solo la pizza
Che ha in sé che io sappia tutte queste pietanze ecco che quindi questa combinazione
Mica altri mi garantisce sensibilità e specificità assoluta e limoni sto chimica ragione esattamente secondo la sta questa logica usare pannelli di marcatori
Per poter provare impronta digitale del tumore il suo codice a barre perché questo è integrare la diagnosi di mesotelioma per rispondere alla sua domanda
Già dal due mila sette i direttore dell'anatomia patologica americane consigliavano almeno due marcatori positivi e due marcatori negativi di Fini quattro marcatori né invece per gli home Piteglio aventi poi ci sono state le linee-guida del gruppo di interessa internazionale i media che è un gruppo e
Americano canadese inglese e francese che ha fatto un po'da riferimento per tutti patologie
E le tre Consensus Conference italiane del due mila undici tredici e quindici che recepivano sostanzialmente le indicazioni ed eri elaboravano
Per per i nostri porto Coluccio quindi queste indicazioni in Italia sono diciamo entrare nelle linee guida a partire dal due mila undici sei sostanzialmente sì
Oggi si raccomanda che per quanto riguarda ad esempio in dettaglio ma criteri o idee si debbano avvenire due marcatori positivi due negativi
Quindi con quanti marcatore ci dicono le linee guida e quali sono i marcatori citano anche il suggerimento impiegate questi perché questi sono più performanti e mammo testati nel tempo non ti danno tanti casi falsi negativi non ti danno tanti casi falsi positivi
Faccio l'esempio della carretti minacce un importante marcatore molto utile ma non ha una sensibilità assoluta
E allora sostenere per esempio che un tumore maligno carrettini una positivo è un mesotelioma io ho fatto questo esempio è come sostenere che siamo in presenza di una pizza se il nostro piatto contiene solo polpa di pomodoro bisogna a vivere una costellazione di marcatori irriducibili
Dopodiché il patologici sono a loro volta degli uomini che sbagliano
E quindi non sempre i risultati immunoistochimico è bianconero qualche volta le cellule sono poche qualche volta la colorazione debole ci possono essere dei dubbi di interpretazione anche qui le raccomandazioni ci aiutano dicendoci se è un risultato debole focale
Ho spesso in meno del dieci per cento delle cellule considerate lo negativo
Per evitare di sopra considerare un risultato vogliamo essere certi di quello che vediamo
Passò l'esame dei casi
L'esame dei casi nascono dalla attenta lettura delle carte e dall'attenta valutazione di quanto è stato portato qui dal consulente del pm
Voglio fare una premessa oggi l'anatomia patologica è basata sull'evidenza
Alberto marce esche che un patologo di Los Angeles scrive questa frase che ho riportato qui in rosso noi riconosciamo certamente il valore dell'esperienza
Ma so ma crediamo fortemente che ci sia necessità per il Patto oggi diventare familiari con i principi e la pratica della patologia basata sull'evidenza
Cioè noi dobbiamo dimostrare dobbiamo portare le prove non gli indizi che una malattia a quel nome e quel cognome la diagnosi anatomopatologiche oggi determinante
Ai fini della gestione della terapia del paziente e non è surrogabile con altro esame
E confermativo non confermativa dell'orientamento clinico
è basata su evidenze morfologiche immune sto chimiche molecolari formulate in contesto cioè non si può prescindere attualmente la storia del paziente dall'età dal sesso dalla sede della lesione
Queste evidenze sono prove documentarie ma sono quelle che qualificano l'esperienza del patologo
Sono testi marcatori che la scienza ci indica come più performanti raccomandando una di diritto
E rendendo al contempo soliti altri marcatori una cosa importante che non può essere oggi formulata sulla base di un'esperienza individuale quando patologo ti dice per me è per me si tratta
Che integri una carenza parziale o totale di prove documentali non basta più se voi avete una patologia importante volete essere sicuri che il patologo riporti due prove che quella incontrovertibilmente la diagnosi corrette con le facciate a Milano a Caltanissetta a Johannesburg o negli Stati Uniti
Questo è il modo con cui oggi si muove la medicina basata sull'evidenza
La documentazione di riferimento
è quella dei casi le perizie agli atti le dichiarazioni del consulente del PM
Che tra l'altro in fase di presentazione ha presentato delle diapositive che io condivido totalmente ho illustrato due affermazioni come una di queste sono riprese dalla presentazione la dottoressa Bailey sulla diagnosi definitiva di mesotelioma richiede un campione tissutale che dimostri che la lesione a un fenotipo meso tagliare
E a assolutamente fondamentale e poi quest'altra sotto ripulito chimiche essenziale per la diagnosi e la diagnosi differenziale del mesotelioma dovrebbe includere marcatori positivi e negativi
Carcinomi terra
Questo un'altra diapositiva della dottoressa belli
Che ci perché ci dice con quali Marcatori asseconda
Dell'aspetto morfologico e Pittelli Ovidio UDC fasi con oppure Sarko mattoni del teismo plastico
L'approccio algoritmi cui Musto chimico è totalmente diverso bisogna usare diverse tipologie di marcatori soprattutto per le forme sarcoma toglie lo vedremo nei due casi successivi
Bisogna dimostrare prima di tutto un'origine né sotto il diario utilizzando quello che si definisce un cocktail di Cito che lattine cioè più anticorpi contro le cheratina epiteliali
E poi provvedere allo studio dei marcatori dimmi sottile e quest'altra diapositiva ancora più importante sempre presentata dottoressa bene ci fa vedere una serie di marcatori
Che non sono quelli ristretti a quelli suggeriti dai gruppi di consenso internazionale
Ma fanno riferimento marcatori che possono essere specifici ad esempio di un carcinoma del collo Cilic due a un carcinoma del rene PAC sotto a un carcinoma della mammella la presenza di recettori un carcinoma del pancreas Claudio quindi usare uno spettro di marcatori che ci aiutino a accertare voi escludete la neoplasia sfiorire cioè di origine metastatica
Mentre attualmente i market positivi ci sono quelli presi ben in evidenza in tutte le più recenti consenso carrettini Lina tutti One ACK cinque sei e di quaranta scusate mi il
L'utilizzo di questi nomi apparentemente incomprensibili ma ciascuno di questi ha un furbo il significato di riferimento
Questo anche positivo importante io mi riferisco per quanto riguarda il grado di certezza della diagnosi a quanto sostenuto la tutto Bressan Bellis apportato questi criteri di certezza probabilità possibilità o esclusione che io ho voluto qui a considerare in sintesi
Sono certamente diversi ad esempio dei criteri Renan ma sostanzialmente ci dice certo quando la morfologia concorda con tutti i marcatori dall'immuni Stucchi
Probabile quando la morfologia concorda con la maggior parte dei marcatori del municipio chimica
Possibile quando concorda con la minor parte dei marcatori immuni sto chimici e negativo quando la morfologia di scorta totalmente Colin molesto chimica
E io ho cercato lavorando esclusivamente sulle carte
Quindi lavorando sulle immagini prodotte dalla dottoressa belli sulle carte ho cercato di vedere dal mio punto di vista se le conclusioni del consulente del pm fossero le mie stesse conclusioni
Naturalmente non ho potuto vedere caccia al microscopio e quindi lo ho fatto un lavoro diciamo ex post a limitandomi a questo
La conclusione della dottoressa Berisha è stato che su otto casi otto sono di tipo anch'cioè la certezza assoluta abbiamo appena detto vuol dire che tutti i marcatori sono coerenti con la diagnosi di mesotelioma
A quel punto mi sono posto alcuni quesiti
Il consulente hai seminato a mio parere tutti i casi in dettaglio per applicando lo stesso rigore metodologico
Avrei fatto lo stesso oppure avrei fatto diversamente la sua posizione in quanti casi concordo con la sua opinione conclusione può una divergenza di ogni ostica importante
Comincerei a esaminare i casi di Balestrieri Esposito russo e Rocco perché sono quattro case chianina in comune il fatto
Che siano stati rivisti in tutti al microscopio dal consulente del pm il quale aveva riscontrato che tutti questi quattro casi non avevano un'evidenza approvativa spot su sufficiente
Per essere chiamati mesoteliomi sulla base delle dei risultati delle diagnosi originarie caso Balestrieri lo lo definirei esemplificativo di come si debba porre una diagnosi di mesotelioma rispetto una diagnosi di metastasi
Perché un paziente molto rapidamente aveva queste lesioni nodulari del peritoneo
E in cui il consulente del pm si sofferma correttamente sulla necessità di escludere tutto una serie di possibili entità in diagnosi differenziali come i carcinomi gastro intestinali del pancreas terrene
Del polmone che potrebbero aver metastatizzato al peritoneo utilizzando tecniche di analisti immagine ma non solo anche analisi come l'endoscopia digestiva le biopsie Castro interi che le biopsie del colon
Tutto viene esperito in maniera da essere certi che ci troviamo di fronte a una lesione che non altre siti primitive
La diagnosi però che è poi quella che sigilla la diagnosi fare propria era stata formulata nel due mila sette
Come frammenti neoplastici morfologicamente immuno fino tipicamente riferibile a mesotelioma maligno vi fallico invasivo
Con questi non offendo tipo in cui come voi vedete dei marcatori raccomandati attualmente figura solo la carrettini Nina che positiva
Essendo un mesotelioma epitelio note del peritoneo si disponeva dunque di un solo marcatore validato su un minimo di quattro
E preso atto di questo il consulente del pm si rende conto che deve approfondire comunque la diagnosi
E correttamente utilizzata tre Marcatori di cui uno UTAP di ultimo Anna che risulta positivo e due marcatori come MOC trentuno Acea
Tipici marcatori di adenocarcinomi che risultano negativi le immagini sono inequivocabili tributi one man un marcatore nucleare in alto a sinistra positivo carretti Mina marcatore nucleo citoplasmatico
In alto a destra positivo due marcatori positivi
E due marcatori totalmente negative vedete non c'è
Colore marrone che il colore appunto della nostra lampadina citata la pallottola che va a colpire l'antigene in questo caso c'è Mock trentuno per cui questo caso io lo ritengo sulla base di queste riscontri certo come mo'settorio ma peritoneale essendo stato accertato con marcatori validati da attuali un fenotipo messo tediarvi ed escluso
In maniera rigorosa tutte le possibili diagnosi differenziali che facciano riferimento fenotipo carcinoma tufo metastatico
Queste medicina basata sull'efficienza Esposito Gennaro il caso numero due ho fatto riferimento anche ad una foto ad un'immagine che dimostra che la patologia era prevalentemente a destra
La Radiologia cita come sempre un quadro di irregolare ispessimento dei foglietti pleurici però noi sappiamo benissimo essere una caratteristica anche di patologie di natura secondaria
Ecco che bisogna andare a vedere cosa dice l'esame istologico la biopsia
E la biopsia ci dice in originale il quattro morfologico immunoistochimico depongono per mesotelioma maligno di nuovo di tipo epiteliale tubulo papillare
E ci mostra che però due Marcatori come trombo molto urine carretti Nina soprattutto quest'ultima è negativa mentre positivo un altro marcatore oggi non più usato come Misano come sottolinea il consulente del pm tratta si rende conto di questo
Si rende conto che c'è un solo marcatore validato il CEA a sfavore della diagnosi di mesotelioma mentre il marcatore carrettini nato che sarebbe favorevole atteso positivo è invece negativo
Preso atto di questo
A questo punto integra la diagnosi con Mimmo con marcatori fallita TTT come sotto il viale come creatina cinque sei e carrettino a che a questo punto vengono positivi delle della carrettini attestati in origine veniva negativa di testata fine positiva questo può succedere con l'esperienza di laboratorio insomma
Dei marcatori dalle immuno reazioni non è matematica è una biologia che gradualmente col tempo il marcatore diventa più sofisticato più preciso
E risulta positivo ne emerge un fenotipo coerente di nuovo due marcatori positivi due marcatori negativi e le immagini sono inequivocabili
Positiva la carrettini nel nucleo citoplasmatica positiva la scarpa cinque
Nucleo citoplasmatica negativi Mock trentuno eccetera la stessa conclusione rispetto Balestrieri
Russo Vincenzo diciamo che i primi casi primi tre casi si somigliano tutti questa era una lesione a tipica del lobo superiore di destra
In cui di nuovo una neoplasia aveva un aspetto epitelio vite appatta tubulo papillare abbiamo già sentito questo termine
Che può appunto riassumere una delle morfologia e del mesotelioma ma anche tanti altri carcinomi raccontato tutto
La diagnosi veniva posta indiani indiani differenziale tra un mesotelioma epiteli odio carcinoma bronchiolite ovale sostanzialmente di origine polmonare
Ma anche qui il fenotipo originario aveva solo CIA come marcatore negativo
La carrettini non era stata esaminata di nuovo il caso fine opportunamente integrato con marcatori adeguati ed attualizzate K cinque carrettini ma risultati positivi
Mo'trentuno Ttf One e CIA negativi ecco le immagini che ci ha mostrato la dottoressa Benelli la carrettino e positiva assolutamente in maniera inequivocabile
Questo ha scritto citi quindici ma non è Chili quindici perché fosse uccidi quindici sarebbe contro i piani mesotelioma certamente un refuso questa una cretina cinque sei
Che in coppia con carretti Riina positiva e a fronte dei due marcatori di carcinoma negativi Keith foie Nemo trentuno ci dice che siamo di nuovo in presenza di un metro
Il quarto caso Rocco Antonio
Che sviluppo una patologia a destra la solita sintomatologia con versamenti pleurici magari recidivanti
Tosse febbre ma meglio nature pleuriche
Biopsie multiple diagnosi istologica mesotelioma pleurico a prevalente crescita solita con aspetti epitelio
In questo caso lo studio non ha di Musto chimica quindi qui siamo proprio aldilà diciamo
Per provare la diagnosi siamo sul campo nel campo della pura morfologia
Preso atto di questo la diagnosi viene integrati in maniera appropriata utilizzando il marcatore C K cinque sei carrettini ne abbiamo già visti stiamo diventando familiari con questi e Cemmo trentuno entrambi risultati negativi
Il fenotipo e congruo con un mesotelioma epiteli od ma la cosa che mi ha lasciato perplesso il fatto che il consulente del PM non parla più di mesotelioma epiteli ode per il quale il quadro Molfino tipico sarebbe stato adeguato ma parla di mesotelioma di fasi con mi sono chiesto perché abbia cambiato la la diagnosi dà forma bifase cade Peter riolite perché quando si cambia il il la variante si cambiano anche le diagnosi differenziali se tu consideri un bifase dico non è più soltanto i carcinomi chiami differenziale ma anche neoplasie bifase che questo un po'il discorso che va fatto in questo caso sono andato a rivedere le immagini ed effettivamente per esempio paterna ovviamente bisogna essere patologie per apprezzare certi aspetti il parte dell'espressione della cheratina che si può vedere in basso a sinistra
Non è così ghiandolare mai solido con aspetti un po'fascicolati
E i marcatori come carrettini no UCK cinque sei sono qui della presenti potrebbe effettivamente far pensare a una forza Orta di beach fascismo cioè il tumore perde il sospetto epiteliale per spostarsi un po'nel campo della forma decenti male che contemperi due aspetti
A cellule funzionate e a cellule epiteliali
E in effetti questo è quello che sostiene il consulente del PM di fasi come di falsetto mi spiega dice la dottoressa belli perché a quell'espressione un po'diversa da campo tampone
E va avanti dicendo per alcuni patologico quanto di fasi quell'eccellenza per il mesotelioma
Ma aggiunge la diagnostica differenziale richiede sarcoma sinoviale che una diagnosi di un tumore molto raro che richiederebbe un'analisi genetica tumorale sarcoma sinoviale toracico in questo studio ma ce ne sono tanti altri
Questo studio di centoventi casi può colpire il polmone al sessanta per cento dei casi la pleura il mediastino il quarantadue per cento sintomatologia del tutto identica
A quella di un mesotelioma il fenotipo può essere assolutamente identico con espressione addirittura di carretti Nina
Ma c'è una una prova un testa che irriducibile del sarcoma sinoviale che il rallentamento tra due cromosomi cioè un frammento del cromosoma sul cromosoma diciotto si sposta sul cromosoma x e dà origine a un prodotto chimerico protesico che può essere identificato sia con tecnica di fluorescenza insignito sia attraverso lo studio e la proteina chimere
Questa indagine a mio giudizio andava fatto andava fatta perché quando si parla di forme di fasi Tel
Il risultato di marcatore disponibile dopo l'integrazione non esce non è sufficiente non è provata in maniera inequivocabile questa diagnosi lo sarebbe stato se la conclusione fosse stato di mesotelioma epitelio apolide
Come esplicitamente ammesso anche dal consulente del pm è necessaria la prova molecolare per cui la mia conclusione in questo caso e che la criteriologia non soddisfa la certezza diagnostica di tipo A cioè non c'è una piena concordanza tra i reperti morfologici immune struzzi amici e la diagnosi finale
In questo caso la diagnosi di me se togliamo di fasi con mio giudizio può essere considerata solo una diagnosi probabilità fa in cui la maggior parte Dei Marcatori ma non tutti a favore della diagnosi
Chiedo scusa credo di non aver capito una cosa il consulente del Pubblico ministero sottopone nuovamente ai marcatori questo caso e ha comunque due marcatori positivi due negativi se non ricordo male
Certo come nei primi tre casi
Solo che anziché parlare e concludere per Noceto gli ho ma epiteli onde per i quali quella strategia diagnostica sarebbe stata adeguandosi sognano incertezza mi parla di mesotelioma Di Falco che ha però una una una strategia diciamo Gigi diagnosi differenziale
Più complessa rispetto alla forma epitelio idee contempla anche Sarcona sinoviale per il quale è necessario per l'esclusione la prova molecolare per questo dico questa non è che una diagnosi con la solidità delle prime delle prime tre
Ma è una diagnosi che richiede un'integrazione ulteriore le posso chiedere una cosa la esposizione ambientale
Diciamo ha un'incidenza diversa sul mesotelioma epiteliale rispetto al mesotelioma bipartitico
Non sono soltanto oggetto della sua relazione questa nota mentre non io io entro nel merito diagnostico non entro nel merito diciamo una causalità
Quindi per lei in questo caso si trattava di mesotelioma vi fanatico con un grado di probabilità esclude anche lei mesoteliomi epiteliale
Io dico che se no io dico potrebbe essere benissimo mesotelioma bifase dico ma non ne ho la certezza
Per poter acquisire la certezza dovrei fare un'indagine ulteriore allo stato dei fatti questa è una diagnosi di probabilità e non di certezza
Non so se sono stati se non è chiaro chiaro
Mentre i precedenti tre
A mio giudizio avevano requisito della certezza
Sì
Il caso di Prisco Angela e il caso successivo sono diversi
Perché è diverso ha di nuovo la tipologia del mesotelioma la sintomatologia come spesso accade simile sono versamenti pleurici neoformazioni multiple della pleura
Parietale l'esame istologico
Vedete che qui parla di tessuto scleroialino e neoplasia maligna con il carattere del mesotelioma attivismo Plast quindi qui usiamo un termine che dobbiamo chiarire perché altrimenti si fa veramente fatica a intendere una diagnosi di questo tipo
La successiva esposizione dei marcatori e poco conclusiva e tra poco lo spiegherò
Vorrei partire dal concetto di mesotelioma teismo plastico il mesotelioma de sul plastico
Una sotto popolazione
Teme sotto agli home cosiddetti Sarko martoriati cioè quei mesoteliomi che assumono faccio la voce tirare una grande plasticità può simulare la cellula epiteliale Pitelli ove di carcinomi
Ma può anche differenziare in senso della componente stromale dei fasi dei fibroblasti cellule che sono a morfologia allungata e quando diventa maligno
Il mesotelioma Sarko mattone te all'aspetto in tutto e per tutto di usare comma cioè di un tumore maligno di origine non epiteliale ma come lui lo definiamo un mese intimare
Cioè da cellule teorici nota il foglietto mesenchimali
Cosa significa termoplastico vuol dire fare fibrosi desumo Clásica vuol dire produrre fibrosi produrre tessuto connettivo
Che le tette un'immagine cioè almeno il cinquanta per cento di quel della neoplasia teismo plastica deve essere contro costituita da tessuto connettivo cioè un attimo una fibrosi densa
Poco cellula tra insieme a dare più cellulate quindi ci vuole un accampate ci fazioni gli elementi morfologici
Che ci fa che ci pongono poi la Giani differenziare con una serie di lesioni di tipo sa comatoso che vedremo tra un atto
Il pannello esperito all'origine insufficiente lo vediamo riportato qui a erano state studiato soltanto lacci una cito cheratina gli mentina e il sia negativo c'era assolutamente no conclusivo
Il fenotipo determinato dal consulente del pm aggiunge un marcatore me sottolineare carrettini che risulta Michetti
E tre marcatori cosiddetti mesenchimali due muscolare uno di tipo neurale e un terzo la desmina ancora muscolare che però noi sappiamo lei mesoteliomi cosiddetti Sarko Mattoli possono essere espressi in maniera occasionale cioè non sono dei marcatori e che abbiano una capacità discriminante rispetto a altri tipi che tumori come ad esempio i sarcomi
Fra tra poco cercherò di intendermi mostrando che anche le immagini di questo caso che mi sono studiato per bene naturalmente
Partiamo dalla cito cheratina che è molto importante il mesotelioma Sacco Mattoli deve deve avere memoria ontologica di essere nato come cellula che origina epiteliale esprimere le cuccette che latine che sono una famiglia di proteine che si trovano negli epiteli nemici Ottelli normali
E che ne mantengono anche quando si trasforma in senso maligno
è chiaro che quando una cellula poi diventa Sacco Mattoli che tende un po'a perdere questa famiglia dichiarati
Ma non in maniera completa in questo caso lady ne guida lo vedremo
Lo vediamo già subito ci dicono mesotelioma Sarko Mattoli chiederlo plastico cosa devi fare
USA diverse Ctp di Cito cheratina diverse pallottole contro le varie famiglie delle ci toccherà tiene qui ce ne vengono mostrate tre tre diverse tipologie di anticorpi
E uno dei marcatori di tipo mesotelioma lei per provare che queste cellule
Sono effettivamente un di linea messo tagliare e ci dice anche una cosa importante usa il D due quaranta perché meglio degli altri perché si sa che ha una sensibilità e una specificità quasi dell'ottanta per cento quindi molto alta per questo tipo di neoplasia
Allora cosa l'arco su quali erano qual è il profilo di questa neoplasia aceto che era Tina è stata studiata con un unico marcatore
E delle tre immagini interagito cheratina questa qui in basso a sinistra
Quella in alto a destra sono sostanzialmente negative
L'unica chiaramente positiva e quella in alto a sinistra la seconda coscritto cito cheratina in cui certamente c'è positività
Ma discutendo questo caso la stessa dottoressa belli e dice non potrei escludere che fosse messo televisivo intrappolato cosa significa
Questo fa parte della complicatezza del nostro mestiere
Ci possono essere delle cellule mossette viali che sono lì intrappolate benigne vicino al tumore sono degli spettatori innocente della neoplasia che si sta sviluppando vicino a loro
Ma non vanno interpretate come cellule del tumore quindi la loro immuno reattività può essere una falso
Un falso segnale di positività
E con le linee guida che ci dicono
USA di fare sei
Pallottole contro le cito che lattine diverse frecce in questa maniera avrai la possibilità di delineare bene l'infiltrazione delle cellule tumorali e su quella profilo cerca il marcatore di linea messo tediare
Perché perché il mesotelioma Sarko mattoni del entra in diagnosi differenziale con i sarcomi primitivi della pleura e della parete toracica
Con le metastasi pleure che diceva comiche originano altrove a primi Thai tra polmonare o anche con carcinomi Sarko mattoni di primitività il polmone o anche del Tissi ed extra polmonare come il rene sono tutte neoplasie che guardando al microscopio con colazione dovuti in sono identiche
Non riesco a distinguere se non facendo uno studio approfondito immunoistochimico
Quindi se io considero queste diagnosi differenziale che abbiamo appena visto mesotelioma sacco ma toglie carcinomi Sarko Mattoli dei primitivi e metastatici sarcomi primitivi che loro metastasi
Il fenotipo determinato dal consulente del pm potrebbe stare bene con tutte e tre queste tipi di lesioni perché non è discriminante ci sono mesoteliomi Sarko Mattòli dichiarare che però sono negativi per la carrettini Ina
Ci sono carcinomi Sarko Mattoli che esprimono ovviamente lecito che lattine non la carrettini Mina
E lo stesso le forme i sarcomi primitivi e di metastasi ci sono dei sarcomi primitivi come gli Angelo Sacco omicidi stessissimo chiaro Sacconi che esprimono le cito cretina quindi di fronte a questo caso
Io non non ho capito come mai il consulente del pm ad invece decido di confermare l'ipotesi di mesotelioma Sarko Mattoli de scartando nelle altre e dando una sorta di etichetta di imprimatur di certezza questa diagnosi
Mi rifaccio di nuovo a Alberto Marcella spicca il solito patologo ti Los Angeles che si basa sulla patologia che parla di patologia basata sull'evidenza cosa ci dice nella per mesotelioma Sasco mattoni ci dice le seguenti cose
Lesioni diffuse a cotenna con ispessimento pleurico noduli multi focali
Con evidenza di neoplasia cellule fusa temi che esprime ci toccherà attive marker Miso tediarvi
Può essere in ecco perché ho in mente diagnosticato come me speriamo al comma togliete e sappiamo che il nostro calcio non esprimeva marcatori invece a tagliare mani era stato cercato solo una la carretti Nena
è innanzitutto
Bisogna però fare la diagnosi di mesotelioma Sarko mattoni The testando il marcatore di due quaranta l'ho già detto cioè ce l'han detto anche le linee guida usate di due quaranta che è presente nel settantaquattro per cento The mesoteliomi Sarko Mattoli
Oltretutto oggi c'è un terzo marcatore che si chiama intatta tre è forte e diffuso nei mesoteliomi e ti su plastici
Quindi se stiamo da Alberto marce Ski ci sta solo dicendo che in questo caso lo stato dell'arte siamo solo all'inizio del nostro lavoro oltre le cito cheratina io la studierei almeno altre due bisogna studiare
Altri marcatori come di due quaranta negata tre
In conclusione per quanto riguarda Prisco Angela la documentazione radiologica non è così completa come ad esempio abbiamo fissato per il caso di Balestrieri e limitata allo studio di marcatori
In numero ridotto con una negatività del marcatore carrettini Ina
Non è risolta la diagnosi differenziale tra forma Sarko Mattoli dei carcinomi Sarko martoriati Petracca forma Sarko mattoni de e sarcomi ferite la prego
Ovviamente Asio doverci gestire questo caso in prima persona avrei una serie di marcatori da analizzare sia di tipo immunoistochimico che di tipo molecolare perché qui dico neanche escludere apparente un sacco ma vascolare ancora un sacco ma sino quindi per concludere in questo caso non ritengo che la criteriologia impiegata di certezza diagnostica sia condivisibile
Allo stato delle cose la diagnosi di mesotelioma sacco ma tolto la diagnosi di possibilità ma è priva dei requisiti non solo di certezza ma anche di probabilità sempre per basarmi sulla medicina basata sull'evidenza sulla patologia basato sull'evidenza che mi serve metto sempre dal punto di vista se il caso logistici Silvio
Come come avrei formulato la diagnosi dove mi sarei fermato che cosa avrei proposto
Caso numero sei
Evangelista Franco
Qui la patologia e a sinistra
Di nuovo un versamento staccato
Vengono eseguite biopsia pleuriche multiple presenza di motorini duri eccolo messo dopo il caso Di Prisco perché anche questo mesotelioma teismo plastico quindi teoricamente porrebbe la stesso tipo di problematica di diagnosi differenziale
Però qui c'è un'ulteriore variante ulteriore complessità perché quando viene descritto l'Imu uno fino tipo
Ma viene descritto come
Caretti Nina positivo K cinque-sei positivo sia negativo nella componente ghiandolare cioè in un mesotelioma deismo plastico si parla di componente ghiandolari ora fosse stato un mesotelioma di fasi copre potuto accettarlo ma in un mesotelioma Sacco mattoni del non lo capisco non non capisco come mai si parla di componente ed entrare
Tenete presente che questi tre casi sei sette e l'otto non sono stati rivisti al consulente del PM al microscopio
La diagnosi è stata basata che si è posta esattamente nelle stesse mie condizione cioè esaminato le carte ma non a immagini non ha visto le immagini quindi a come dire condiviso di opinioni non avendo poi integrato il caso non avendo richiesto i preparati
Si è basata sui marcatori originale disponibile
E questo era quanto scritto nella diagnosi
Il caso tra l'altro aveva programmato una chemioterapia allo Ieo di Milano per evitare un intervento eventuale di pre euro premunito mia che non fu mai eseguito
Lei chi si tuffa viene a due anni di distanza
Tenete presente che il mesotelioma superati usiamo molto aggressivo e sul certificato di morte compaiono anche la presenza di metastasi diffuse in questo caso
Quali sono le mie osservazioni
Invece rimanemmo plastico non ha per definizione una componente ghiandolare ma come ho detto prima ricordo il tessuto fibroso cercate iniziale e quello di un sacco Marcello rifugiati però non possiamo trascurare che non a diagnosi originaria ed è scritto una componente ghiandolare maligna che è stata oggetto di valutazioni Musto chimica peraltro incompleta perché i marcatori sono solo tre D quattro
Che sono stati esaminati
Se noi ci affidiamo della diagnosi originaria potrebbe trattarsi di un mesotelioma condotti a componente bifase Sicco
Come in effetti fu interpretato dal consulente del pm che modificò la diagnosi originaria dà forma Sarko Mattoli desumo plastica di farsi Ca'ma senza rivedere il caso
Lo fece esclusivamente sulla carta
Ora questo il problema
Perché perché il consulente del pm ci dice è una morfologia non dubbia pure in presenza di un solo marcatore negativo
Io credo che invece la morfologia qualche dubbio lo possa presentare perché c'è una discrepanza tra la conclusione e la descrizione della presenza di strutture ghiandolari
C'è una discrepanza tra una diagnosi cercò Madesimo Prati di mesotelioma teismo plastico e dei marcatori che invece sono più della forma epitelio o idee U eventualmente di falsità
Questa decisione di fidare di basare la propria diagnosi sugli stessi elementi su cui fu fondata la diagnosi in aria
A mio giudizio non è condivisibile in quanto non è basata sull'evidenza non vengono esaminati preparati istologici non vengono esempi seguiti indagini aggiuntive
Ritornando al punto Adriano e di mesotelioma de suo plastico fu posta subito sia pleurica
E io credo che la presenza di questi piccoli frammenti di biopsie pleuriche possano essere alla base di questa discrepanza diagnostica tra la diagnosi originarie e l'altra interpretazione fatta dal consulente del pm
Tenete la forma Sacco mattoni gente sulla sua frazione Desmo plastica
E il disfarsi Co che condivide aspetti sia dell'epitelio dette tersa compatto quindi potrebbe essere in questa fascia il nostro caso
Questo come antefatto
Ma il punto è un altro siamo in presenza di piccoli frammenti
I mestoli e ma di farsi cui immaginiamo che la diagnosi fosse davvero quella è caratterizzata da una doppia componente Peter Jorge Sarko matto idea e ciascuna di queste componenti questo ce lo dice il potere essere mondiale della sanità deve essere rappresentata per almeno il dieci per cento
Se una delle due componenti epiteliale o a Straw Mario Sacco mattoni è inferiore al dieci per cento la diagnosi cambia si era componente Pitelli od inferiore al dieci per cento la diagnosi è di mesotelioma Sarko matto
Se è superiore al dieci per cento la diagnosi è di mesotelioma di fase però vi ho fatto un esempio di un mesotelioma in questo caso di fase ecco
In cui qui c'è una componente Peter ionica per evidente e qui c'è una componente stromale
E ho immaginato due biopsie ovviamente le più sia ci sono per dei campionamenti random fatte sul tumore
Immaginiamo che la la nostra biopsia si era prego scusatemi si era presente sia questa rappresentativa di questo frammento se fosse di questo frammento
E illustrato ex quasi esclusivamente una componente stromale la componente epiteliale e molto poco rappresentata in questo caso la diagnosi sarebbe di mesotelioma Sarko matto
Se viceversa la biopsia avesse campionato in questo punto con un'ampia componente di tipo epitelio della diagnosi sarebbe di P. fascicolo è chiaro che nell'un caso o nell'altro mi cambia completamente la diagnosi differenziale
Il sacco mattoni del a la di anice renziane che abbia visto con Prisco cioè i sarcomi fiere le metastasi sarcomi carcinomi Sarko Mattotti Ibis fasi come abbiamo visto nel caso di Rocco cioè il sacco ma sinoviale da escludere
Ma Quarena diagnosi reale allora io non credo possibile risolvere questo con Hondru questo quesito senza rivedere il rating al microscopio
Perché non so quanto valesse la componente criterio idee nell'ambito delle piaci esaminate la nostra diagnosi anatomo patologica formulata all'origine non ce lo dice
E e ricordarle che assieme superiori fase quella forma Sarko Mattoli deve per la loro complessità richiedono il massimo dell'evidenza sono numerosi studi di concordanza tra esperti che dimostrano come
Ci siano delle incertezze da parte anche degli e Sperti sulla identificazione esatta delle forme di fasi che rispetto alle forme Sacco mattonelle quindi qui bisogna certamente come elemento preliminare rivedere i vetrini
Si rimane cioè nel dubbio tra una forma Sacco mattoni del giorno paste che una forma di fatica che contemplano approcci diagnostici distinti cautelativo distinto spettro che diagnosi differenziale
Comunque la diagnosi Bruno Stucchi mica per bifase dico non è completa così come nel completa quella per una forma Sacco Mattòli tempismo plastica
Non c'è il test molecolare per l'escussione del Saccomagico viale per cui nel caso di Evangelista
Lo stesso a conclusione di prima cioè non soddisfa una criteriologia dice
Terza diagnostica non essendo considerata ed esclusa diverse entità patologiche da considerare indiani differenziare allo stato attuale invece ulteriori fasi con una diagnosi di possibilità priva dei requisiti che certezza perché l'insieme dei marcatori
Non è coerente con questa diciamo
Vediamo gli ultimi due case che anche loro presentano aspetti comuni il primo caso Esposito assunta come Evangelista in caso ambientale
Credo di di finire nel giro di
Massimo dieci minuti
Nella video toracoscopia del due mila e quattro
La pleura parietale diaframmatiche mediastinica sono coinvolte da granulazione ti aspetto tumorale coesiste un versamento pleurico
Viene fatta una diagnosi originaria di mesotelioma epitelio More foto con aspetti papillari e SITA questo fenotipo K sei cinque sei positiva carrettini una positiva sia negativo
Manca per la forma epitelio morti fa un quarto marcatore
Tra l'altro la paziente sviluppa metastasi epatiche spegni che che sono abbastanza insolite per quanto riguarda un mesotelioma reo ricco non naturalmente
Non frequenti se non altro
Il decesso avviene nel due mila sei
Allora quali sono le mie osservazioni in questo caso certamente c'è la necessità dell'integrazione con un secondo marcatore atteso negativo ma questo non è solo una mia opinione è un'opinione anche del consulente del PM
Lei dice avremmo voluto fare un marcatore negativo per me rimanere all'interno delle regine equità ma lei ritiene comunque che il quadro radiologico e morfologico permetteva di concludere per me se togliamo di tipo A tenete presente che il caso non è stato rivisto al microscopio quindi una deduzione sulle carte
Aggiunge e la dottoressa Enrica Barrack ha effettuato la diagnosi tra l'altro sicura e certa non ha scritto possibile no ha parlato di mesotelioma pleurico epitelio Morph con aspetti papillari
Lei era sicura al cento per cento
Mi rendo conto di questo discorso di quello che ho detto ho fatto prima non l'ho guardato non l'ho visto non abbiamo avuto l'opportunità sarebbe effettivamente opportuno se vogliamo avere il centouno per cento avere questi vetrine rivederli ma il punto è un altro il punto è lei era sicura il discorso e di nuovo abbiamo bisogno di una medicina basata sull'evidenza non sulla sicurezza di un patologo il patologo deve trovare le sue diagnosi ripeto se voi aveste una patologia grave
Di un vostro congiunto voi
Sì e te avete il diritto che il patologo provi a voi la diagnosi e non che si basi sulla sua esperienza autoreferenzialità oggi non funziona più così
Perché abbiamo visto che ci sono troppi errori
Nel caso di Esposito Anna io ritengo che sia indispensabile disporre dell'intero sette di marcatori
E qui aggiungo una cosa il quattro marzo macroscopico osservato cioè triangolazioni pleuriche sono benissimo compatibili
Con una carcinosi pleurica da neoplasie maligne insorte altrove che commercia tetto rappresentano il novantanove per cento dei versamenti pleurici tumorali
E ho guardato bene la documentazione non ci sono esempi esami dell'apparato genitale femminile questa donna un attacca nei limiti della Dora data ormai firma il dottor Marino infatti stata ristretta all'addome superiore quindi non c'è studio dello tratto genitale maschile
Esclusivamente per ipotesi ma il mesotelioma epitelio Morfov con aspetti papillari nella donna nel sesso femminile va sempre distinto ad esempio dal cosiddetto carcinoma sieroso papillare degli annessi o fare ci tutt'altro che infrequente in donne
Pietà mitico avanzata non Caetano presi addominale di natura non ci me con logica tratto gastrointestinale fegato pancreas e mi sono chiesto ma il fenotipo che è stato osservato e che è stato sufficiente per il consulente del pm per parlare di mesotelioma certo avesse avuto una metastatico un carcinoma si era uso fare con la pleure come sarebbe stato avrebbe potuto essere assolutamente lo stesso perché carrettini Ina può risultare positiva fino al quaranta per cento dei casi di tumore ginecologico
Lo stesso dicasi per K cinque sei
E anche ci ecco e negativo fino a metà dei casi di tumore ginecologico quindi non abbiamo assolutamente una una diagnosi basata sull'evidenza in questo caso ritengo fondamentale avere un secondo marcatore negativo
E a dire la verità io farei utilizzerei altre pallottole altre frecce nel mio arco come marcatore ad esempio caudina quattro che qualora risultasse negativo taglierebbe la testa al toro per quanto riguarda la diagnosi
Quindi in questo caso di nuovo
Non soddisfa la criteriologia di certezza diagnostica io ritengo che allo stato della corte le cose la diagnosi e dobbiamo epitelio decimo Jamil probabilità Pini
Ma non di tipo accerto quindi che mancano ancora degli elementi
Dei marcatori e l'ultimo caso per caso di De Simone
Che ha di nuovo un caso in questo caso una patologia a destra dello con inferiore della polmone di testa nella pleura
Diagnosi formulata nel due mila tra l'altro c'era un orientamento clinico radiologico
è una diagnosi di una TAC addominale negativa pre intervento fu formulato una diagnosi di mesotelioma maligno epitelio Morfov
Compositi Rita per Mesa dal e negatività per Elisa e CIA analizziamo questi marcatori che ho qui riportato per scrupolo
L'unico marcatore di origine match materiale esaminato e sappiamo che i marcatori me su italiani in questi casi devono essere almeno due e devono essere fortemente raccomandati la cosiddetta Messa uterina
è una una freccia un marcatore che il consulente del PM dieci avere un'alta sensibilità per il mesotelioma e queste sono le sue parole né io né Betta avevamo questa esperienza con questo marcatore era parola tra quelli indicati anche a livello di consensus conference
Il caso fa avanti il chirurgo a questo punto siccome la diagnosi e di mesotelioma
Fa una ricezione più ampia e sul pezzo operatorio viene confermata la diagnosi di mesotelioma ma di nuovo
Le indagini immune sto chimiche sono esattamente le stesse fatte sul primo campione
Si parla di nuovo di Mesa cioè di me sottolinea positiva e di negatività per ci sia ed ESA quindi non c'è un uno scatto in avanti rispetto al fenotipo ricordiamo sempre che son diagnosi in cui Atene è stata presa per buona perché entità cioè non c'è stato una rivisitazione al microscopio del caso
La diagnosi di mesotelioma per caso di De Simone è fondata sull'espressione del marcatore me sottolinea di cui io personalmente non ho esperienza non ce l'aveva neanche il consulente del pm ma qualcun altro ce l'hai letteratura
Per esempio Ford ogni azione che in questo lavoro Suman patologia il due mila tredici parlando di Mestrina ci dice tutti mesoteliomi risultavano positivi quindi alta sensibilità
Ma
Il quaranta per cento degli adenocarcinomi ad esempio polmonari pure erano positivi per me sottolinea quindi è come sparare con un con una con una freccia che però dopo positiva su tutto
E quindi non non non ci aiuta a discriminare dell'unico marcatore che risulta positivo
E oggi le raccomandazioni internazionali e per questo motivo non includono Mesotto Elina tra le loro linee guida
E questo era quello che ci aveva mostrato il consulente del PM in questi casi queste le marcature che prima studiare carrettini Ina di due quaranta tutti quanti K cinque sei
Naturalmente i marcatori negativi
Ma c'è un secondo marcatore di significato problematico in questo caso e il cosiddetto ESA
Io quando l'ho letto letto ma che cos'è questo esame che è stato considerato un marcatore negativo non è riportato in alcuna linea guida
Uno studio la letteratura mi dimostra che è una molecola conosciuta come Camon c'è una famiglia di proteine sotto questo nome è una molecola di adesione intercellulare che espressa in alcune classi di Pitti certi tipi di Pitelli e non in altri
Presente nei epiteto della mammella e espressa e oggi è utilizzata anche come indicatore prognostico nel carcinoma alla mammella
A quel tempo evidentemente non era non era nota tutta la storia e non c'erano ancora le raccomandazioni
Però oggi sappiamo che questo non è un marcatore ideale per fare questa diagnosi differenziale eppure la sua negatività e state tutti esatta in combinazione con CIA negativo per supportare la natura messo tagliare della neoplasia
Quindi per quanto riguarda il caso di sì di testimone siamo in presenza di un caso di presunto mesotelioma e Peter gli oggetti non ha però un marchio un profilo immunoistochimico basato sull'evidenza
E ciò nonostante non si è ritenuto opportuna revisione istologica all'integrazione con nuovi marcatori
A mio giudizio insoluta la diagnosi differenziale con altre neoplasie di natura carcinoma Turra di qualunque origine inclusa la carcinosi pleurica di natura metastatica
Sarebbe abbastanza semplice risolvere questo caso devo dire la verità basterebbe usare i marcatori appropriati
Ma di questo era consapevole anche il consulente del pm prego di presentazione del caso riferisce avremmo voluto prendere nel materiale richiederlo ma Betta sostenuto che il quadro era chiaro che non era necessario
A distanza di tutti questi anni fosse vorrei rivederlo anch'io sono molto onesta per avere sicurezza forse varrebbe la pena di richiedere il materiale e fare una rivalutazione noi ci siamo fidati di ciò che è stato descritto in questo caso mi baso unicamente sulle cose scritte
E di nuovo aggiunge la collega lo dava per certezza per mesotelioma
Nel caso di De Simone aggiungo che il paziente appena morto per un infarto del miocardio a due anni dalla diagnosi senza che fosse se senza che ci fosse uno stato di cachessia neoplastica che in genere entro due anni compare nel mesoteliomi almeno nella stragrande maggioranza dei DS ragioni di fatto e certe riportata dei documenti della della internet del paziente
Il consulente del Pubblico ministero l'ha messo in relazione al mesotelioma però di nuovo se non hai la certezza della diagnosi più di Roma
E difficile poi mettere in relazione la causa della morte cioè l'infarto con questa presunta patologia
Io rilevo alcune criceti en passant che un paziente relativamente giovane
Ci sono scarne informazioni anche radiologiche che possono escludere altre patologie tranne quelle a carico del fegato
Il quattro macroscopica e microscopica di una neoplasia epitelio vite che è compatibile non solo con il mesotelioma ma anche come caccino CIPE europea di origine metastatica
Il decesso avviene a due anni di distanza per infarto del miocardio e non per cachessia neoplastica vi sono dubbi dello stesso consulente sull'opportunità di rivedere il caso
Allora mi chiedo come si può classificare questo caso come invece togliamo a maligno con grado di certezza assoluta
E quindi credo che anche il caso di De Simone abbia una diagnosi di possibilità è possibile che abbraccia un mesotelioma e Peter Jorge è possibile che adesso è anche un altro tipo di tumore
In conclusione queste sono le ultime diapositive
Il rosso il caso che io ho ritenuto avere delle criticità
Quindi sono i casi testimone Fancelli sta Franco è assunta Prisco che Rocco
Per i quali ho formulato diagnosi di possibilità nei casi testimone Evangelista e Prisco e di probabilità per Esposito e Rocco
Mentre Balestrieri Esposito Cenarius Vincenzo sono certamente dei mesoteliomi per quanto posso giudicare dalle carteggio esaminati
Quindi ho rilevato delle criticità in cinque casi
Ritengo che mentre il consulente del pm Bice minati i primi tre casi in dettaglio e pervenendo radiali certezza
Ti mesoteliomi del tutto condivisibile ha però esaminato il caso cin cin di cinque gradi successivi con un minor dettaglio accuratezza soprattutto con un minor rigore e nonostante queste però pervenuto a una diagnosi di certezza che per noi non è a questo punto condivisibile
Credo che sarebbe stato necessario dedicare lo stesso approccio metodologico dei primi tre casi anche le restanti cinque casi io ritengo che tutti questi casi dovessero essere visti al microscopio e integrati laddove appunto
In tutti i casi mancavano chiaramente delle frecce all'arco dei nostri marcatori per avere la certezza della diari mesotelioma opera Alfano rare una diagnosi alternative
E quindi conclusione in cinque su otto i casi io ritengo che non vi sia certezza diagnostica non secondo non è una mia opinione ma secondo la letteratura internazionale io avrei concluso
Bene grazie professor Roncalli io nutro altre domande di fare strada completa consacrata la relazione e quindi lascio la parola al Pubblico ministero se abbia improbabili controesame
L'ufficio di procura domande per questo teste
Ovviamente non abbiamo ricevuto oggi la relazione elesse l'Aida quindi una relazione approfondita e tecnica
Ci sono solo un paio di domande che siamo adesso in grado di fare ovviamente
Sul metodo sul metodo perché ovviamente abbiamo ricevuto oggi le relazioni
Allora una prima insomma chiarimento a domanda che volevo fare al professore e sì esiste una diagnosi immunoistochimico cade il mesotelioma
E soprattutto volevo capire se la diagnosi del mesotelioma si basa esclusivamente sull'esame immunoistochimico
Allora Laviani di mesotelioma l'ho già fatto vedere Lapierre è positiva
Oggi una chiave mesotelioma non può prescindere dall'esame immunoistochimico seno diventa autoreferenziale diventa basato non sull'evidenza immuni sto chimica cita la prova provata che quello mesotelioma
E spesso anche quando pensiamoci un mesotelioma scopriamo qualcos'altro oppure succede anche il contrario me capitato non molto tempo fa
Di imbattermi in un caso che non aveva masse polmonari
Non aveva masse pleurico una biopsia bronchiale e c'erano delle cellule nei baci
Erano in ecologico abilmente positive per carrettini Ina per futili One negative per altri marcatori
La diagnosi è stata di mesotelioma con una precettazione del tutto usuale
Del tutto atipica ma di Musto chimica ci ha detto questo mesotelioma io questo credo credo alle prove provate documentali
Per fare una diagnosi di mesotelioma sì meno sistemi sembra che avete sentito lei ha detto non può prescindere dall'innesto timida quindi io le ho chiesto si può basare esclusivamente sugli esami istruttivi
Allora non può prescindere da cos'altro
Non può prescindere dall'esame immunoistochimico
E deve essere guidato dalla morfologia cioè la morfologia mi dice
Quali tipo di frecce Musto chimica devo usare perché mi risolve le diagnosi differenziali
E Peter li odia certe diagnosi differenziali il bis fasi con le altre Sarko Mattoli teme altre ancora quindi lei prima esclusivamente sulle
Audacia sulla morfologia e successivamente a terra
Le prove di questo mio sospetto le tesi convalidare attraverso li Musto chimica non è L'Unità il patologo microscopio a la morfologia e Rimbaud lo sto chimica questa accoppiate vincente e quando non bastano si ricorre anche la prova molecolare
Perché la prova molecolare un'altra un'altra arma ancora che abbiamo disposizione sempre più potente ultimamente perché abbiamo sempre più marcatori molecolari che ci aiutano a dire oltre agli Musto chimica presente cerco ma sinoviale oggi non c'è prova migliore te la Promo Nicola che non utilizza anticorpi marcati e che non vedi la non regge la reazione al microscopio
Mi scusi le frane clinico invece del singolo caso
Gli esami incriminato pone in contesto cioè contestualizza contestualizza il caso sia una carcinosi pleurite
Quindi ha un versamento pleurico ma una donna
C'è un precedente di un carcinoma della mammella e dopo un anno mi sviluppo un versamento pleurico quello il contesto all'interno del quale io penso come prima cosa che possa trattarsi di una metastasi al cavo pleurico di un carcinoma della mammella
Questo è il contesto clinico
C'è una massa pre euro polmonare il contesto può essere un tumore primitivo del polmone
Un sarcoma dalla parete toracica una metastasi Pedro polmonare
Il contesto è fondamentale
Detta è importante perché certi tumori Sorgo una certa età e non in altre un mesotelioma vent'anni sarebbe un evento assolutamente raro mesotelioma a settant'anni è un esempio una possibilità invece molto più concreta
è più frequente nei maschi rispetto alle donne lessi vi sono prevalentemente quelle adesso un mesotelioma nella nel testicolo ci sono anche i mesoteliomi graduata Bugini del testicolo ma sono rarissime quindi sono tutti elementi che Renzi che vanno considerati
Ma la diagnosi finale e cioè l'imprimatur viene fatta da morfologia dei muri Stucchi invita
E non c'era un colloquio che si metta a trattare un caso che non abbia alle spalle la firma dell'anatomopatologo che il dice guarda ti provoca questo mesotelioma oppure ti dico che è un'altra cosa
Solo allora io procedo lei gli elementi chimici per gli otto decessi di questo processo di analizzati certamente certamente ne esce eh
Mi sembra forse prima ha fatto un passaggio volevo capire analizzato ivi Trini degli otto discipline utili in questo processo analizzato o ha preso atto semplicemente di risultati
Come potevo realizzare i vetrini Iovine analizzato l'immagine che ha prodotto autore sapere io me ne sono studiate attentamente ma non avevo altra alto altro elemento su cui basare le mie considerazioni quindi credo di avere avuto di meno rispetto a quanto non avesse la Bellis perché lei ha dei ricavi i primi cinque casi aveva tutti i preparati ma cioè ci ha mostrato per immagini
A suo giudizio esemplificative su quello mi sono basato sugli ultimi tre casi su cui dissento dalle conclusioni siamo sullo stesso piano perché praticamente non li ha visti e quindi ci troviamo esattamente sullo stesso livello di approccio diciamo
E a proposito di approccio Idi linee guida che lei ha citato su sollecitazione del presidente lei ha fatto riferimento a Dili linee guida del due mila undici
Ma d'acqua Kibo di organismo sono state elaborate queste linee guida da lei citate gli ho già detto prima c'è una diapositiva a proposito all'inizio furono i direttori delle anatomie patologiche
Americani che cominciarono a parlare di accoppiate di marcatori positivi negativi
Poi si formò questo gruppo di lavoro internazionale
Principalmente guidato da patologia americani e canadesi inglesi e francesi cosiddetto immigrati
E che ha avuto tre diverse conferenze fino e e poi ci sono state anche le conferenze di consenso italiane che hanno ripreso ET discusso i temi affrontati nelle conferenze internazionali
Queste sono le principali
Le principali sessione in cui ci sono poi sciolte le raccomandazioni proprio questa è la mia domanda poiché ribadisco oggi prendo atto di questa sua
Analitica precisissima e tecnica diciamo consulenza leggo a pagina venticinque
E non forse sono io perché sto improvvisando quindi non vedo altro che raccomandazioni nazionali e internazionali che sono cosa diversa dalle linee guida
No sono le stesse cose con le stesse cose dice lei simile raccomandazione diciamo che
Difende è chiaro che non si può riconoscere porre cioè non ci sono le ineguaglianze esondazione suggeriscono dalla linea guida no
Allora le linee guida avvengono attraverso delle raccomandazioni non possono essere delle imputazioni no si raccomanda l'utilizzo di di un marcatore positivi e negativi
Non si può imporre comunque in maniera parcheggiati laboratori non sono magari network grado cioè si parla per tutti patologici del mondo e magari in alcune aree non ci sono nemmeno questi marcatori da potersi utilizzare quindi si fanno delle raccomandazioni che hanno una certa forza una certa cogenza
Più siano allineati su queste raccomandazioni che alcune appunto chiamano anche linee guida e chiusi rientrai in un profilo di certezza diagnostica sono la stessa cosa grazie
Del due mila tredici leggo disciolto etica anche del due mila quindici però
Terza pagina venti cioè non non siamo fermi al due mila undici lei diciamo ha utilizzato i dati possibili fino al Duemila e discorso perché si le ultime sono le ultime manda ripeto
Succede così l'ultimo consenso del due mila diciotto a domande sono sulle date ho capito bene perché ripeto la leggo ora
Lei ha utilizzato le linee guida che sono state poste alla base per la classificazione la codifica della diagnosi dai registri nazionali dei mesoteliomi
I registri nazionali dei mesoteliomi hanno un altro fine un fine statistico ha un'altra origine no ma la domanda non è questa non è suo figlio il registro nazionale dei mesoteliomi adottabile venire qui o raccomandazioni perché sono la stessa cosa come lei
Egregiamente mia
Spiega
Lei ha utilizzato anche quelle sì o no
Non so che tipo di raccomandazioni specifico ad otto so solo che i profili del registro nazionale mesoteliomi sono diciamo rispecchiano le linee guida internazionale il solo in maniera molto limitata nel senso che il criterio di certezza
è proposto anche per casi nei quali non vi sia addirittura Limburgo chimica
Quindi sono criteri che valgono
Per Fini statistiche epidemiologiche soprattutto al muffin inclusivo cioè includiamo anche i casi potenziale di mesoteliomi per essere sicuri di non mancare in nessun caso non ho un altro fine non voglio comunque garantire una certa certezza
A DTT attualmente di poter seguire con un'invalidità sono non entro in cui non entro in realtà in questo merito
Però posso dirle che non lei ha appena spezzato rispetto ai criteri di certezza cioè il mesotelioma considerato certo terrena ma cioè dalla registro nazionale mesoteliomi applicare linee-guida nel cinquanta per cento ricca anche meno cioè il quaranta per cento dei casi considerati certi dal registro soddisfa tutti i requisiti te le più recenti linee
Solo il quaranta per cento quindi è decisamente inferiore come stringe Enza diagnostica rispetto a quello che oggi ha raccomandato a noi noi facciamo diagnosi basate sul cento per cento
Tel della certezza diagnostica mi scusi lei ha citato sola quaranta per cento ma sulla base di quale studio scientifico lei ha citato questa percentuale del quaranta per cento ci sono dati statistici su questo lo riportava nella relazione difficili dei dati da sino
Sono pro sono prodotti generazione rifaccia
Quando lei dice allora dunque il quesito sulla base del quale lei quando lo ha ricevuto il conferimento di incarico chiedo scusa perché come al solito anche qui non c'è conferimenti verbale diciamo di conferimento di incarico quindi solo per capire
Quando ho ricevuto il confermando ha cominciato a lavorare per la difesa perché non non c'è un verbale di conferimento
Vedo solo scopo della relazioni funzionali e problematica mi scusi presidente io mi oppongo a questa domanda il consulente tecnico della difesa indicato nella lista dei testi come vuole la nelle zone volevo fondere fa questi dentro la la la il termine di legge pare sufficiente Quiberon riferire punto e basta questo è vero consulenza tecnica del dipartimento
Trattandosi di consulente Presidente lo dico a me stessa da delle valutazioni sulla base di precisi quesiti e sulla base di quell'infatti oggi hanno depositato
La relazione volevo solo sapere se c'è un verbale di conferimento vedo che non c'è c'è scritto scopo della relazione e tardivi e da quando perché potrebbe aver assistito alle udienze di Torino
O ancor prima del due mila e quattro il permesso esterni tu posso capire dato che lo vedo per la prima volta questo trattato vero però vorrei dire possibile altrimenti i soldi
Non ammetta la domanda al mese ma di aver capito che è un teste della difesa indicato tempestivamente l'Istat resta avvierà Bonadeo critica aumenta
La relazione della non dovevo dare una Abbelli sapere agente mi toglie la seconda domanda hanno rielaborato la relazione o non soltanto lecco
Dalle deposizioni in udienza cioè lei della Bell Issa cosa ha analizzato
Tutto quello che era del comitato e tutto quello che lei ha ha detto Inácio Lula
L'esame e controesame dei verbali così onorevole Rino Arena un ok va bene quindi a la come cartaceo e documentazione era la
Relazione depositata dal Pubblico ministero per il suo teste consulenze invitate sì sì tutto ciò che io potevo avere come informazione
Lo lo assunto
Certo tenendo conto di quello che ha dichiarato ultima domanda perché lei conclude
Su alcuni casi in maniera molto schematica quindi per questo sono in grado di fare la Duma i casi Balestrieri Antonio Esposito Gennaro Russo e troppo Antonio
Si tratta di quattro casi diagnosticati in origine come mi sauté di no
Ma non è evidenza piombati da insufficiente secondo il consulente del pm secondo rispetto alle indagini alle diagnosi origine fare quando lei conclude sulla insufficienza probatoria a diciamo esprime con una sua valutazione sulla inadeguatezza del lavoro svolto dal consulente del pubblico ministero o sull'insufficienza di attività e quindi se quest'ultima cosa altro potremmo ho fatto avrebbe fatto lei nei panni della dai disse cosa potremmo ancora fare se posizionati almeno alcune domande in alcune conclusioni lei dice si potrebbe fare questo o quell'organo la frase che lei ha citato
Indica che il consulente del pm nei primi quattro casi ha ritenuto insufficienti le prove portate per mangiare mesotelioma e di fatica integrate in maniera a mio giudizio pertinente in tre e non del tutto conclusive nell'ultimo caso che era quello di Rocco perché ha modificato la diagnosi a dai Peter gli odiati fasi ecco quindi era riferito a all'azione del consulente del PM che ha ritenuto
Non prova attive le diagnosi originarie Elia e rimedierà reintegrate correttamente sui quando lei conclude quindi cosa sarebbe necessario fare faccio un esempio Prisco Angela
Lei è ancora possibile questo tipo di attività cioè lei suggerisce in alcuni casi
In maniera chiarissima re che io suggerisco Bertoncelli sto rifare quello che avrei fatto io se avessi gestito il caso si cioè quello che è mancato diciamo nella consulenza della
Pubblico ministero e così sì sì certamente se ci se ci accetta materiale d'archivio Touré indagine pur fare
Quindi con una questo per esempio nel caso di Prisco anche la cosa sarebbe necessario fare marcatori ingrediente cioè
Aveva a disposizione questa possibilità diciamo perché all'esercito non c'era non è malata c'erano altre frecce nell'arco non li ha utilizzati non le hanno utilizzate
Oltre questo sono entrambi interloquire grazie non sono in grado di interloquire Tick tecnicamente grazie le parti civili hanno domande per il teste
Avvocato dell'aggressione per Evangelista Buongiorno professore soltanto due rapidissimi chiarimenti
Tra l'analisi diretta del tessuto al microscopio e l'analisi di un'immagine quindi stampata di una fotografia di quell'esame c'è equivalenza a livello di efficacia diagnostica o lunghi metodo e più efficace e più sicuro rispetto ad un altro fronte ovvio che il sette Rino
Esaminato al microscopio ha una superficie nettamente superiore a quello di un'immagine che però è intesa a catturare gli elementi salienti Tykwer caso oggi abbiamo disposizione alla possibilità di digitalizzare dei vetrini cioè di a rendere digitale un intero vetrino di poterlo vedere sullo schermo deficit andando nato mia patologica cioè non più fare una foto di un singolo campo
O di tuo tre campi rappresentativi ma addirittura aveva a disposizione tutto il vetrino digitale
E qua ed è quello che sta facendo girato nel patologico ecco lei nello svolgimento del suo lavoro per questa consulenza ha avuto modo di lana rizzare costa i vetrini delle foto singole questi vetrini digitalizzati a cui lei faceva riferimento dottoressa khoisan ho esaminato
Esclusivamente la documentazione portata del consulente del PM perfetto
Guarda delle foto si il quale però nel caso di di specie cioè nel caso di Vangelista
Si è basata a sua volta su sulla diagnosi non aveva avete immagini a sua cioè lei ha fatto una diagnosi parata esclusivamente
Sulla ghiaia e quindi sì né io né lei abbiamo il marito abbiamo però conclusioni un po'ridere il il medico che ha effettuato la diagnosi sulla quale ha lavorato la dottoressa Bettis
Aveva visto i vetrini però
Non c'è dubbio a diagnosi si formula sui vetrini opere quindi la diagnosi originaria il caso Evangelista
Sulla quale lei oggi esprime dei dubbi venne fatta tramite l'analisi di questi famosi vetrini privo dei dubbi perché a una conclusione che
In contrasto con la descrizione per mesotelioma desumo plastico
E poi mi parla di strutture ghiandolari te non sono contemplate formate sul plastico questo e questo era nel calendario tecnico sul no non non avrei neanche i mezzi tecnici per per per poter con
Diciamo se se mi consente diciamo una una sintesi dalla sua risposta lei
Sulla base della valutazione di documentazione cartacea ritiene non attendibile o discutibile una diagnosi basata invece sull'analisi del vetri almeno in prima analisi basata sull'analisi logica ritengo ritengo fondamentale la rifusione dei vetrini va bene per formula latina
Un secondo aspetto e poi o concluso lei rispondendo alle domande del Pubblico ministero ha detto mi sono segnato diciamo la la frase che non è immaginabile che un oncologo
Predisponga su ministri una terapia senza che ci sia un imprimatur anatomopatologico
Nel citare nel descrivere il caso del signor Evangelista lei però ha dato conto del fatto che il signor Evangelista aveva in programma tempo però anche effettuata una chemioterapia presso lo Ieo di Milano che sappiamo essere peraltro un centro di eccellenza dal punto di vista ecologico quindi come mai nel caso di Evangelista che lei ritiene non esser certo è stata fatta una terapia chemioterapica che invece da quanto ci dice lei avrebbe richiesto una certezza
Acquista incuranti che hanno seguito il caso Penati annoiata Evangelista mantiene il mesotelioma sì quindi è stata presa come dire
Buona senza stanno per Cremona dagli oncologi dello Ieo di Milano giusto non so se se serio questo non non glielo so dire è stata programmata
Eventualmente una di non so se fu fatto una lista allo Ieo
Però le posso dire questo siccome i colleghi di dello Ieo sono li conosco molto bene perché lavoriamo a a cinquecento metri di distanza non c'è diagnosi anatomo patologica che arrivi allo Ieo che non venga richiesta i vetrini rivisti
E la diagnosi formulata dal patologo di riferimento del tutto un cocco di quindi questo diciamo nel caso di non far pianisti non fu fatto Nocco
Va bene la ringrazio non ho altre domande
Le altre parti civili alle domande
E io una precisazione ma questi neutrini vengono poi conservati
I vetrini sono conservati in archivio delle anatomie patologiche
Un tempo si diceva per almeno novantanove anni per avere cioè la certezza che comunque fosse fossero recuperabile in ogni momento oggi si parla di vent'anni perché ormai gli archivi stanno esplodendo
Però come dire
Sono sono appartengono per la legge appartengono al paziente e quindi reato la patologiche sono tenute a conservare questi vetrini
Nei loro occhi
Quindi vengono conservati per venti anni e non subiscono alterazioni per quella che è la sua esperienza quindi sono rivalutabili ma in genere si
Cioè ciò che può subire un'alterazione si io prendo un un blocchetto di paraffina dove c'è il tessuto tagli una sezione emettono sezioni in archivio allora quella sezione dopo quindici anni a punta anche magari dopo dopo meno
Ma il blocchetto di per sé cioè l'inclusione garantisce comunque sulle nuove stazioni
Però Fighter purché ci sia ancora cresciuto c'è stato non sia stato consumato tutto il tessuto tumorale dalla prima analisi pro prove CONS consente di avere una riserva il tessuto sul quale si possono fare
Va bene grazie ci sono altre domande per il teste
Bene allora possiamo congedare il teste grazie
Allora prima di passare all'altro teste io sospenderebbe dieci minuti
Soltanto
Ha detto professor
Grazie sì
Allora no e la consulenza che peraltro pagano già andato in copia allora questo questa ma
Linea
Il depositato sul
Le slide Roncalli
Allora dunque alla presenza delle medesime parti è presente il testa
Che Luigi Nicotera stimoli sensoriali io sono nato a Catanzaro il ventisette marzo del mille novecentocinquantasei
Lei oggi ecco in qualità di teste e quindi ha l'obbligo di dire la verità dalla dichiarazione di impegno
Consapevole della responsabilità morale e giuridica che assumo con la mia deposizione mi impegno a dire tutta la verità e non a nascondere nulla di quanto è a mia conoscenza
Bene
Prego
Grazie presidente
Professor Nicotera buongiorno le chiederei di esporre brevissimamente alla corte
Quali sono le sue specifiche competenze scientifiche professionali e la sua attuale occupazione io mi sono laureato in medicina specializzato in cardiologia Università di Pavia
Dopo sono andato alla in Svezia al Karolinska Institute dove ho acquisito un dottorato in tossicologia e sono rimasto a lavorare lì per dodici anni come professore associato e poi ha avuto la cattedra in Germania in tossicologia Università di Costanza da lì
Son diventato direttore del l'istituto del Medical Research Council in Inghilterra
Di tossicologia dal due mila e nove sono professore ordinario di malattie neurodegenerative il direttore dell'Istituto nazionale tedesco delle malattie neurodegenerative la mia ricerca si è focalizzata per anni su un punto particolari meccanismi di morte cellulare che sono quelli che praticamente prevengono l'insorgenza di tumori
Sì
Grazie
Grazie professore allora
Noi abbiamo chiesto al professor Nicotera di esporre le sue le sue valutazioni tecniche sulla base di un quesito generale che voglio ricordare cioè quali siano i meccanismi che portano alla formazione
Di mesoteliomi in individui esposti esposti ad Alberto alla luce delle attuali conoscenze tecniche e questo e quello generale che mi abbiamo esposto
No al professore Nicotera per cui chiedo
Di siamo brevemente sulla base anche delle slide che potrà
Proiettare per esporre le sue valutazioni in risposta a questo quesito
Benissimo grazie avvocato quindi per rispondere a questo quesito è necessario porre dei quesiti e comunque delle premesse generale sui meccanismi per cui oggi si la comunità scientifica accetta l'idea della formazione generale dei tumori vorrei fare una premessa esclusivamente per questioni di chiarezza perché non vorrei essere frainteso
Non c'è nessun dubbio a mio avviso che la gran parte dei mesoteliomi si sviluppino per esposizione all'asbesto
Quindi questo è credo insomma accettato da tutti dalla comunità scientifica non tutti mesoteliomi però si sviluppa come vedremo ce ne sono alcuni molto rari che si sviluppano in assenza di storia di esposizione e questo ci servirà ad illustrare in parte la necessità di predisposizione genetica e di affetti
Ambientali quindi le tre domande che in pratica cercherò di affrontare sono in ordine la prima è possibile identificare il momento iniziale
Della trasformazione di una cellula in una cella neoclassica perché ovviamente le neoplasie sono fenomeni complessi ed è molto importante capire quando il processo è iniziato
La seconda domanda essi svilupparono le neoplasie in generale anche mesoteliomi particolare secondo modelli lineari quindi processi ripetitivi che avvengono nel tempo con una sequenza lineare e che quindi richiedono l'esposizione continua sostanze cancerogene
Sono esposizioni successive alla prima quella rilevante
Danno effetti cumulabili che quindi sono poi responsabile per l'insorgenza del mesotelioma pleurico
Quindi per rispondere a queste domande cerchiamo di capire innanzitutto come si sviluppano tutte le malattie non solo i tumori penso che questa sia una cosa nota a tutti quanti c'è un in interazione tra i geni tra i nostri geni di ogni individuo è l'ambiente questo ci dà origine a quello che noi chiamiamo un fenotipo cioè quindi una classica
Apparenza questo questo è il colore degli occhi può essere una malattia possono essere altri altri tipi di interazione che possono essere influenzati da una serie di fattori prevalentemente genetiche ma in alcuni casi anche dall'ambiente
La l'esempio tipico delle malattie dell'ambiente del ruolo dell'una e dell'altra probabilmente il fumo di sigaretta
Perché sappiamo benissimo che tutti quelli che contraggono il tumore del polmone hanno una un effetto del fumo di sigaretta l'ottanta per cento dei tumori al polmone sono i fumatori si osservano i fumatori d'altra parte sappiamo anche che l'ottanta per cento dei fumatori non sviluppa il tumore al polmone
Quindi questo ci dice che è la maggior parte di persone che fuma con la sigaretta non sviluppa il tumore al polmone quindi vuol dire che c'è una forte componente genetica personale individuale e che soltanto alcuni svilupperanno la neoclassica
L'esempio tipico anche il corridoio fatto nome sul come giusto perché ovviamente siamo tutti interessati al al capo Rizzo adesso
Cioè se prendiamo per esempio il li individui che sono in che hanno l'infezione da da dal Sasco Viggiù dal colture al virus alcuni di questi saranno avranno dosi elevatissime di virus in circolo non hanno nessuna sintomatologica
E riescono a infettare tutti quanti gli altri sono i famosi super spread a che cosa significa che questi individui hanno un AK una genetica particolare
Che permette loro di proteggersi dal virus addirittura noi siamo riusciti con con il alcuni dei nostri studi a identificare quelli che invece contraggono la malattia
E tra questi ci sono quelli che la contraggono in maniera lieve quelli che la contraggono in maniera molto pronunciata e quindi addirittura mormorio non siamo riusciti ad identificare quali sono quelli che si ammalano gravemente in base alla loro genetica
Abbiamo scoperto che il quindici per cento degli individuare un particolare sistema immunitario che li rende suscettibili
Quindi c'è una eterogeneità e Jack eterogeneo circa delle malattie nelle persone che dipende da questa interazione tra gli influssi ambientali è il le cause delle malattie
Quello che è è chiaro adesso che è stato e che è diventato sempre più evidente nella letteratura scientifica e l'eterogeneità dei tumori anche nel singolo individuo
Se una praticamente abbiamo un tumore qualsiasi tumore in un singolo individuo le popolazioni cellulari di questo tumore sono completamente diverso
Quindi non siamo di fronte a uno a un una patologia omogenea ma a una patologia eterogenea questo probabilmente spiegabile dal fatto che la cellula iniziale che si divide che si trasforma da origina cloni cellulare che poi divergono
Quindi prendono dei del delle delle vie diverse l'instabilità genomica che vedremo poi un fattore essenziale per i tumori
Fa in modo che queste cellule diano origine a dei cloni DiVersi e quindi a una genetica riversa e questa è una delle ragioni per cui per esempio abbiamo problemi a trattare le metastasi
Perché chiaramente curiamo la maggior parte del tumore ma ci sono alcune celle diverse che non reagiscono che non vengono curate dalla nostra terapia che quindi continuano a proliferare
Quindi cosa come definiamo il tumore il termine al cancro è attribuito a una serie di patologie come dicevamo che sono diverse sia per apparenza sia per localizzazione sia per i fattori causali
è una malattia genetica non nel senso che deriva esclusivamente dalla genetica nel senso che coinvolge i geni perché alla fine abbiamo una serie di mutazioni enormi nel genoma che ci indicano che i geni non funzionano più in maniera adeguata
La maggior parte dei tumori umani come dicevo rigirano da cellule singole ci sono studi di genetica che riescono a tornare indietro ad evidenziare
Quali siano praticamente le le le cellule originarie e gli studi genetici nella grandissima maggioranza son d'accordo nell'identificare in una singola cioè l'origine al tumore vedremo poi queste sono cellule
Queste cellule che dando origine al tumore sono cellule staminale probabilmente cellule staminali tumorale
Quindi le cellule che egli acquistano delle lesioni che poi conferiscono al Coni un vantaggio perché il tumore si sì sì sì spande perché ha un vantaggio rispetto al tessuto circostante quindi si espande perché queste cellule che sono state trasformate possono avere un vantaggio rispetto a quelle che gli stanno intorno
Nel due mila undici ma ancora prima nel nel due mila due scienziati americani Hanane in banca che sono tra il per più riconosciuti a livello del dei meccanismi cancerogenesi hanno cercato di sommarie rifare un sommario dei meccanismi che conducono ai tumori in due articoli che descrivono quella che si chiama la Muti sta Canzano Gene sesso
Questi articoli per darvi un'idea delle l'impatto di questi articoli un articolo scientifico si giudica dall'impatto della delle citazioni questi articoli hanno questi in genere un articolo che viene citato un miliardo un migliaio di volte diventa un sette centrasse
Questi articoli sono stati citati cinquantuno mila volte trenta mila volte che indicano come ormai la comunità scientifica sia d'accordo su questi processi quindi rapidamente che cos'è la Muti sta Cassino agenzie si riferisce al fatto che i processi biologici che regolano le neoplasie son diversi
Cioè non è un processo unico ma son processi biologici completamente diverso occorre prima di tutto che la cellula abbia un vantaggio nella crescita quindi deve crescere più rapidamente delle altre
Poi dopo dopo che questo vantaggio è stato acquisito occorre che ci siano dei fattori nel tessuto che facciano in modo che queste cellule si espandono perché il tessuto stesso ha un effetto negativo sulla crescita quindi le ce lo devono produrre quelle che si chiamano i Fattori che sopprimono
La de che inibiscono la soppressione della crescita e noti però sono fattori che prevenire una che pervengono il tessuto
Dalla dalla bloccarle in pratica poi abbiamo la la l'importanza dell'esistenza la morte cellulare
La morte cellulare è fondamentale perché se le cellule muoiono ovviamente non possono più trasformarsi quindi uno dei fattori essenziali nella formazione dei tumori è il la resistenza a quella che si chiama apoptosi esso che è una morte cellulare programmata ma anche alla necrosi
Sono dei tipi di morte riversi che se vengono attivate ovviamente bloccano lo sviluppo del tumore quindi tumori cercano di di resistere a questo meccanismo e di acquisire la così detta immortalità quindi le cellule tumorali divengono immortali
A un certo punto però questo non è sufficiente ancora perché il tumore per poter diventare un tumore maligno deve modificare il tessuto circostante e quindi deve produrre dei fattori che gli permettono di creare il dito diciamo per questa crescita iniziale
Soprattutto devono garantirsi il fatto che il sistema immunitario non li colpisca quindi cominciano a produrre dei fattori che inibiscono il sistema immunitario
Alla fine comunque producono la formazione di nuovi vasi sanguigni perché così la nutrizione arriva al tumore permette al tumore di crescere in aggiunta a questo ci sono altri
Fattori come l'infiammazione come per esempio la l'instabilità del genoma di cui parleremo successivamente che cominciano a intervenire a un certo punto non ben chiaro se all'inizio o durante la progressione della neoplasia
Per rendere ovviamente la distruzione del nostro genoma ancora più la di se vogliamo disastrosa e quindi naturalmente permetterà queste cellule di essere veramente cellule aberranti che non rispondono più nessun tipo di controllo
La i fenomeni che sono importanti per il tessuto sono ovviamente la formazione di di vascolarizzazione quello che dicevo prima i tumori originano da cellule staminali più che da cellule anormali
Viene da una serie di studi che hanno identificato appunto le canzoni stanziato s'perché da cellule staminali e non da celle andar male
Perché le cellule che tendenzialmente vanno incontro a trasformazione sono quelle che si dividono
Le cellule staminali continuano a mantenere una capacità di divisione per tutto il corso della vita e quindi colletta aumento del rischio dei tumori perché c'è la probabilità che prima o poi una di queste cellule staminali si divide in maniera berrà ante quindi la la comunità adesso è molto orientata sull'idea che non sono tutte le cellule che possono dare origine ai tumori ma soltanto alcune cellule staminali che si dividono
Il fatto che ci siano questi stecca Diversi non vuol dire che questi Stati siano in una sequenza lineare alcuni di questi possono avvenire simultaneamente perché c'è un una distruzione dell'organizzazione del genoma
Altri possono avvenire con un ritardo abbiamo esempi in vivo per esempio i tumori che rimangono il sito per anni quindi rimangono il sito magari per dieci anni senza avere nessun tipo di crescita di alterazione di colpo
Per esempio il sistema immunitario non riesce più a contenerle perché c'è una malattia concomitante questo l'influenza può essere un a un un indebolimento del sistema immunitario ecco questa sorveglianza che si chiama sorveglianza immunologica viene meno e quindi il tumore si espande quindi non esista una sequenza temporale lineare
Di come questi processi avvengono e la terapia dei tumori moderni che lo Stato in questa diapositiva naturalmente cerca di colpire tutti questi bersagli quindi come possiamo vedere estremamente complicato e complesso
Sono diversi meccanismi che giocano nella formazione l'accrescimento dei tumori un'altra cosa estremamente importante che molti conoscono è che i tumori si manifestano cominciano a svilupparsi decenni prima delle manifestazioni cliniche
Quindi in molti casi quando abbiamo quando il medico ci fa la diagnosi di una neoplasia probabilmente c'è stato un processo che è andato avanti
Per parecchio tempo e quindi alla fine praticamente la diagnosi avviene soltanto quando quella massa tumorale da ha dei problemi clinici che sono ovviamente visibili alla al medico che ci visita
La Lannutti stette cancerogene si è quella che ho descritto adesso non ha niente a che vedere con la cancerogenesi chimica che sfugga che fu praticamente proposta negli anni de cominciando dagli anni Cinquanta ma anche agli anni sessanta e settanta
Perché non ha niente a che vedere adesso andiamo un questa diapositiva un po'in dettaglio
Il inizialmente la teoria della della cancerogenesi chimica fu proposta da Bergman show Beck che postulare la nuova necessita di almeno due processi distinti e sequenziale perché un tumore si sviluppasse
L'iniziazione e cioè la mutazione iniziale verremo a questo in un attimo del DNA la promozione che sarebbe stata il lo stimolo che poi favoriva la crescita di questa cellula quindi praticamente era chiaro negli anni sessanta e settanta aumentava il numero dei tumori
Perché dopo la guerra cominciammo si cominciava a diagnosticare meglio la cancerogene Silla la vita cominciava ad allungarsi e quindi la probabilità dell'insorgenza dei tumori a mancava però le spiegazioni non c'erano
Visto che c'è un inquinamento ambientale estremamente forte all'epoca
La cosa più logica sembrò dire allora la cause sono le sostanze cancerogene
Le sostanze cancerogene che venivano studiate all'epoca avevano anche a livello sperimentale nei topi per esempio l'effetto cancerogeno quindi questo supportava
Addirittura questa questa idea
E nello stesso tempo molte di queste sostanze avevano effetti mutageni sul DNA cioè erano in grado di mutare il DNA quindi tutto quanto era perfettamente congruo a sviluppare un'idea Chelli le venti iniziale sarebbe stato una mutazione
Le mutazioni per eventi successivi potevano sommarsi e quindi aumentare a un certo punto per un effetto promotore quindi per la una sostanza che facilitava la crescita cellulare il tumore si sviluppava se per esempio prendevamo un chiedo scusa
Senta se per esempio si sviluppava una neoplasia dopo un senza un insulto iniziale o per lo meno se si applicava per esempio un promotore che sono le frecce nella figura a destra
Senza avere la mutazione iniziale non succedeva niente quindi l'infiammazione per esempio da sola non era in grado di produrre una neoplasia
Se invece c'era comunque la modificazione genetica Nick indipendentemente dalle applicazioni del degli stimoli promotori successivi si sviluppavano delle neoplasie questi erano tutti esperimenti sui roditori sui topi in particolare anche sui ratti ma soprattutto sui topi
Quindi l'idea era quella praticamente di insulti successivi viversi prodotti magari dalla stessa sostanza o in combinazione tra la stessa sostanza e Effetti promuove enti che produsse che producevano il tumore
Il problema è che innanzitutto i roditori sono sensibili se sono sensibilissimi sono sensibilissimi alla
Alla
Nella tumori Gene sì perché i roditori tendenzialmente hanno o mancano di uno del degli enzimi che è essenziale per la protezione tumori che la telomerasi
Senza andare in dettaglio perché questi sono discorsi complessi ma i topi novanta per cento dei topi di laboratorio muore per avere per i tumori quindi pratica sono estremamente sensibili alla tumori genesi quindi dandogli una sostanza chimica
Era ovvio che praticamente si potessero sviluppare tumori molto più facilmente nel caso della spesso addirittura ci sono esperimenti sull'animale in cui i topi sviluppano tumori dopo due giorni
Quindi in pratica e sono dei sub dei dei dei modelli interessanti molto importanti per capire i meccanismi però non sono modelli che ci possono automaticamente dire se avviene o no
Il tumore nell'uomo basandoci su esperimenti su animali sensibili
Quindi questa è la prima il primo problema secondo problema che venne fuori piano piano con i concetti che si svilupparono era che in realtà la maggior parte delle sostanze considerate cancerogene non erano tipicamente agenti mutageni
La spesso è uno di questi la spesso direttamente non cosa muta non causa mutazioni
Può stimolare mutazioni in base allo stress ossidativo nel senso che le cellule che hanno le fibre da spesso sono stressate producono radicale della sei giorni quali possono assomma a loro volta mutare il DNA
Realtà alla svelta e queste sono immagini per esempio all'immagine a destra di una cellula di una cella che praticamente riesce a a inglobare un cristallo di una fibra di asbesto
è il queste rivela spesso che penetra nelle cellule possono avere un effetto meccanico
Quindi non chimico nel produrre una un'alterazione del DNA quello che può succedere che queste cellule abbiano una distruzione
Del della loro struttura quando si dividono per esempio i cromosomi e quindi il nucleo può avere delle distribuzioni non equivalenti nelle cellule figlie quindi non ci troviamo di fronte a una cioè la figlia che ha delle grosse alterazioni cromosomiche
Quindi questo è possibile
Assieme allo stress ossidativo e ad altre cose che vedremo dopo questo potrebbe spiegare l'effetto dell'asbesto nell'induzione di tumori
Il problema fondamentale di questo è che questi effetti qui devono avvenire in celle staminale se accettiamo l'idea che le cellule staminali sono la alla base di questo e naturalmente difficile datarli se vediamo poi l'esistenza di fattori genetici dell'individuo che condizionano
L'insorgenza la neoclassica
Quindi torniamo alla cancerogenesi chimica per la cancerogenesi chimica ci o c'era un eletto iniziale che era la indifferenza azione iniziazione e poi l'approvazione la progressione e lo sviluppo del tumore
La questa teoria aveva bisogno per svilupparsi
Di processi lineari e di accumulo perché chiaramente la lesione si accumulavano
E il problema che perché questo avvenisse secondo quella teoria dovremmo aspettarci numero uno che ci sia un accumulo generico di mutazioni con effetti lesivi somma attivi
E quindi tutte le persone che sono esposte una certa sostanza per un certo periodo di tempo dovrebbero sviluppare un accumulo di questa elezione e quindi tutte le mutazioni principio sarebbero pericolose
Il secondo concetto che in tumore attribuiti all'esposizione a sostanze cancerogene dovrebbero mostrare caratteristica genetica uniforme quindi dovrebbero essere identici in pratica
E manifestarsi nella stessa maniera in individui riversi perché il fenomeno che abbiamo messo in luce è la l'interazione tra la sostanza è la cellula Lecce alle figlie che producono questi affetti
è se il governo se se teoricamente se l'accumulo di mutazioni è dovuta esposizione ambientali teoricamente dovremmo provarci linearmente
Nei nei tumori una numero di mutazioni tali che statisticamente può causare tumori in ogni individuo
In realtà non sono tutte uguali le mutazioni negli anni settanta ottanta e poi successivamente si svilupparono
Gli studi molecolari che ci dissero che ci sono delle mutazioni che sono ti chiamano a passeggiare militari cinse queste probabilmente non hanno nessun effetto né sulla tumori già ne sia molte parti neanche sulla sulla su altri fenomeni biologici
E poi invece ci sono le cosiddette July premialità Actions quindi le già che nel testo non sono quelle che invece colpiscono alcuni geni stiamo parlando quindi pochi centinaia di geni su un numero totale intorno a ventidue mila che ci sono identificati nell'uomo
E quindi questi geni dovrebbero naturalmente mutarsi è dare originale neoclassica e quindi già cominciamo ad avere un problema perché non tutte le mutazioni sono efficace e quindi non tutti gli eventi che possono indurre le mutazioni sono significativi
Perché gli eventi che inducono le mutazioni sì partiamo dall'esposizione non tutti possono essere significativi perché non in tutti gli aventi riusciremo a votare questi geni che sono quelli che praticamente conducono alla neoplasia
E fate arriviamo al cosiddetto paradosso dell'ago nel pagliaio se l'ago nel pagliaio il nostro Geneon Coggi e no oncosoppressore dovremmo aspettarci che se ci fossero delle mutazioni
Successive indipendenti e la probabilità di queste mucche queste votazioni colpiscano quei pochi geni che sono quelli che producono il tumore è molto bassa
Nei tumori la maggior parte dei tumori abbiamo decine di migliaia centinaia di migliaia di mutazione la maggior parte sono passeggero vieta esce non sono tra i terminal Creations
Quindi il numero dei geni Draper come ho detto è molto basso per cui l'accumulo successivo e lineare di queste alterazioni è poco probabile rispetto a quello che noi sappiamo adesso
Esistono altri altre considerazioni perché il modello lineare non è plausibile
Innanzitutto la teoria della cancerogenesi chimica prevedeva comunque quattro da quattro a sette mutazione successive addizioni driver oncosoppressore perché poi ovviamente sia adatto a questo perché si possa sviluppare un clone tumorale
Secondo l'ipotesi originale invece tutti i geni erano erano equivalenti
In realtà oggi sappiamo che le mutazioni sono specifiche per i geni oncogeni onco soppressori questi geni Giarda e quindi qual è la probabilità
Che è un meccanismo del genere faccio montare questi geni ci sono stati quelli che hanno fatto dei dei calcoli e allora statisticamente solo una cellula su dieci alla ventiquattresima significa un dieci seguito da ventiquattro zeri
O dieci alla quarantadue quindi seguito da quarantadue Zeri stiamo parlando il triliardi di cellule umane potrebbe diventare una cella ma prima linea secondo questo meccanismo
Se noi consideriamo che l'organismo nel nostro organismo abbiamo dieci alla quattordici il numero di cellule che che per possiede che possediamo intorno a un dieci seguito da quattordici Zeri soltanto una persona su dieci su cento miliardi in pratica fino fino a sopra potrebbe potrebbe sviluppare il cancro questo naturalmente non è vero sappiamo che i tumori umani sono estremamente probabile una persona su tre sviluppa il cancro e quindi ovviamente questo tipo questo tipo di meccanismo non è possibile contrasta con l'evidenza che il quaranta per cento degli individui e diagnosticato con una o con un'altra forma di tumore
Durante la vita
C'è un altro paradosso di questo il famoso paradosso di di ricerca dito
Cioè in pratica sei tumori fossero iniziati da una serie di mutazioni somatiche in cellule somatiche ENI qualsiasi cellula acquisita nel tempo che dipende dal numero delle cellule allora tutti gli organi organismi più grosse sono è più avrebbero probabilità di sviluppare tumori perché hanno più cellule più cellule somatiche
Quindi ci dovremo aspettare che gli individui naturalmente con meno Cellule quindi più piccole sviluppano meno tumori man mano che andiamo su nella nel numero di cellule dovremmo avere questo sviluppo e cose che non è vero in questa diapositiva per esempio vediamo che i topi come ho detto il novanta per cento dei topi sviluppa una neoplasia l'uomo si trova in una posizione in cui sviluppa più neoplasia dei topi sicuramente meno ne parla sia dei topi è l'elefante praticamente non sviluppa neoplasie quindi in pratica esattamente il contrario quindi pratica l'incidenza
è è impossibile spiegare con questo meccanismo
Il paradosso che tutte le cellule debbano essere mutate perché come ci si aspetterebbe che l'uomo abbia licenza maggiore perché ha più cellule in realtà ce la minore dei topi
Quindi qual è il qual è una spiegazione per capire invece quali potrebbero essere meccanismi all'insorgenza di tumori e questa sia sviluppata diciamo negli ultimi vent'anni
Ed è un'ipotesi ormai abbastanza capitata questa l'ipotesi in questo momento dominante per il mesotelioma da del polmone cioè se noi ci troviamo con il classico ago nel pagliaio quel puntino rosso che vedete nella diapositiva
è difficile che mutazioni Randone possono colpire il puntino rosso ma se distruggiamo il pagliaio
Allora ci sono tanti di questi puntini rossi se distruggiamo il Pagliari puntini rossi
Dovranno casualmente a essere coinvolti perché distruggiamo la struttura
Che gestisce il DNA che gestisce la trasformazione che gestisce la trascrizione dei geni quindi se proprio se un piano questa struttura mettiamo non più in relazioni regolatori con i loro geni allora è possibile che questi geni vengano ad essere coinvolti e questo si chiama questo fenomeno si chiama cromo Tree SIS ed è un fenomeno che fa in modo che quando c'è la si divide immaginatevi cromosomi che sono di colore diverso ce l'abbia uno Verdi uno rosso e uno giallo se si rompono
Creiamo queste uno stile Missoni abbiamo abbiamo dei dei faccia color per cui praticamente un cromosoma si lega a un altro non allo stesso punto di allineamento quindi in pratica i geni che si trovano in quella parte del cromosoma saranno di sregolatezza
Non avranno la possibilità di essere curati come dovrebbero essere quindi funzioneranno male e potrebbero anche montarsi perché non hanno più la protezione dei sistemi di al riparo del DNA quindi questo fenomeno spiega molto meglio quella che si chiama instabilità genomica
Cioè perché avvenga un tumore c'è bisogno che ci sia una instabilità generalizzato del genoma e il modo per indurre questa instabilità generalizzata
è appunto una divisione aberrante cellulare di una cella staminale che porta a questi fenomeni
Quello che adesso ci chiediamo e come avvengono queste mutazioni quindi come possono avvenire si la cella si divide si si distrugge ma qual è il ruolo dell'ambiente qual è il ruolo della dell'esposizione sostanze chimiche qual è il ruolo spontanea
Due autori di nuovo americani Tomassetti è proprio Steiner nel due mila e quindici del due mila diciassette analizzarono a migliaia e migliaia di tumori sia negli Stati Uniti sia tumori da altri Paesi dei registri
E scoprirono che in pratica cercano di capire quali sono le mutazioni che avvengono in maniera casuale quindi per esempio come da rottura di cromosomi ad altri eventi di instabilità del genoma
Quali sono quelle che specificamente noi possiamo attribuire a sostanze chimiche
E quali sono quelle che ereditiamo perché c'è una una componente ereditaria e hanno concluso in base a questi studi che sono anche se citati in maniera elevatissima due terzi dei tumori delle mutazioni dei tumori sono casuali
Questo ci dice che noi possiamo avere uno stile di vita perfetto mangiar bene fare esercizio prosegue
Non facciamo prove short potremmo anche farlo ma questo non ci protegge
Dalla possibilità due terzi del DVD mutazione che avvengono alla stessa maniera è chiaro che se siamo esposti a sostanze chimiche
Se siamo essi abbiamo mutazione ereditare questa probabilità aumenta e quindi la possibilità di sviluppare un tumore aumenta però la maggior parte delle mutazioni degli affetti sono casuali
Il che significa che possono avere in qualsiasi momento della vita
E non sono necessariamente legate a fattori che sono o ambientali o di tipo ereditario
Questo tra l'altro spiega che siccome la probabilità di divisioni cellulari aumenta con la lungo con la lunghezza della vita vi diamo di più adesso viviamo l'età media sopra gli ottant'anni
Est diventiamo sempre più fondamentalmente più funzionali devo dire però diventiamo sempre più vecchi no
Quindi è chiaro che con la con l'aumento dell'età la probabilità che ci siano delle cellule staminali che vanno incontro divisione aberranti aumentar semplicemente per una questione di durata
E quindi è ovvio questo spiega anche l'insorgenza di molte neoplasie in età tardiva
Se andiamo a vedere i tumori il che che loro loro analizzano la probabilità di sviluppare un tumore varia da tessuto a tessuto mi spiace non si può vedere una denuncia sono molto piccole
Questi sono tessuti riversi in pratica c'è questo grafico qui indica tessuti diversi quello che ci dice è che i tessuti che sono ricchi di cellule staminali hanno più probabilità di sviluppare tumori
Tessuti che hanno poche cellule staminali non sviluppano i tumori quindi questo mette in correlazione il fatto che quelle cellule che appunto possono avere una divisione aberrante sono proprio quelle staminali e non sono le altre perché la proprietà ma va in maniera lineare in pratica per cui tale il sei virgola nove per cento del polmone la probabilità di sviluppare un tumore nel cervello lo zero virgola sei per cento perché ci sono meno cellule staminali
Poi quello che loro hanno fatto e come dicevamo hanno distribuito le mutazioni in due gruppi questo è il verde e il gruppo di imputazioni spontanea in blu quelle che possono essere o dovute a fattori ereditari o a fattori ambientalisti e hanno analizzato ovviamente la maggior parte come dicevamo prima sono casuali questo però non vuol dire che l'ambiente non gioca un ruolo anzi c'è se per esempio prendiamo il fumo di sigaretta in questo questo esempio i tumori al polmone aumenta in maniera significativa proprio perché dice
Una serie di esposizioni di tipo ambientale
Cerchiamo di capire insomma fare un sommario di questo con questo video inizialmente ci sono delle lezioni a livello cellulare quindi ci sono degli eventi casuali che arrivano nel DNA anche probabilmente ogni volta che la cella si divide si manifestano
Questi errori in genere non sono pericolose abbiamo detto non tutte le mutazioni sono pericolose però ogni tanto si verificò un effetto catastrofico
Per cui una cellula sviluppa degli errori accumula degli errori molto importante perché la fa trasforma in una cella neoplastica e questo è dovuto alla cromo Trips S due due terzi di questi eventi sono mutazione nel DNA del del di meccanismi normale che controlla il Diana nel nel copiare il il DNA
Mutazione sono anche causati da fattori ambientali da da da fasti le divinità dai sostanze chimiche e naturalmente questo implica che è possiamo anche Neri evitarle dai nostri genitori ovviamente ci sono alcuni casi in cui ha sono delle alterazioni familiari
La nutrizione sicuramente un ambiente una una cosa molto importante la formazione di tumori questo significa che alla fine se prendiamo per esempio questo è un esempio di tumore del pancreas queste sono il numero di mutazioni
Per errori normali del DNA sono il settantacinque per cento
Se praticamente prendiamo quelle che potrebbero essere di tipo ambientale sono il venti per cento
E quelle praticamente che sono ereditarie sono il cinque per cento quindi questi sono più o meno i pattern questo insomma del del pancreas varierà ovviamente parliamo operiamo ci sarà una componente ambientale molto più pronunciata però questo in genere spiega adesso
Il perché avvengono le neoplasie sopruso perché avvengono in età avanzata
Perché ci mettono tanto le neoplasie a svilupparsi abbiamo visto il sistema della Muti stette anziano Genesis è chiaro che se ne prendiamo un sì un tumore deve naturalmente invade il tessuto circostante
Diventare mortale cercare di bloccare il sistema immunitario che cerca di eliminarlo
Fare i tassi costruire vasi perché possa essere irrorato quindi avere la la possibilità di di avere sostanze nutrienti eccetera ci vogliono anni perché praticamente si passi da una lesione che non è non è non è visibile non può essere determinata ha la possibilità di avere dei tumori abbastanza cospicui che possono venire osservazione clinica
E naturalmente questi processi possono prendere da mesi nella parte iniziale fino addirittura decenni
Nel caso del per mesotelioma probabilmente decenni e il e la la parola giusta per avere poi una manifestazione clinica
Parliamo adesso specificamente del mesotelioma che ovviamente quello che interessa la corte quello che in base a queste premesse e mesotelioma è una forma relativamente rara di neoplasia coinvolto nel cielo del mesotelioma
è il settantacinque per cento dei mesoteliomi insorge nella cavità toracica l'incidenza varia consivo considerevolmente da nazione a nazione ci sono fino a quindici su cento mila casi in aree ad alto rischio
è come ho detto all'inizio si sta una sostanziale correlazione tra l'insorgenza di mesotelioma l'esposizione ha più presa spesso quindi qui non siamo a discutere sale messi in sella spesso abbiano un ruolo certamente un ruolo nella formazione mesotelioma
E gli studi epidemiologici hanno riscontrato l'insorgenza del mesotelioma maligno della pleura i lavoratori esposti ad atmosfere contaminate all'ambiente professionale
Esposizioni ambientali anche a fibre minerali naturali cioè non la croci colite Carollo altre fibre che si trovano negli ambienti di lavoro ma quelle che si trovano in alcune le potremo in un attimino alcuni luoghi caverna dalla Cappadocia in Turchia le riunite producono tumori definite molto simile alla croci colite producono un aumento di incidenza di mesotelioma fino a trecento volte superiore in queste popolazioni che sono state esposte
La cosa interessante è l'asbesto a che ovviamente sappiamo associata due malattie diverse una è la spia Stone se l'altre mesotelioma
La cosa interessante che l'asbestosi tende a manifestarsi sempre più frequentemente con il con una relazione diretta con la all'esposizione più omettiamo l'esposizione più abbiamo la probabilità di asbestosi
In in realtà i mesoteliomi si possono sviluppare anche con esposizione molto basse
Quindi anche se i dati epidemiologici sono contrastanti sul sul alle la correlazione tra esposizione ecco mesoteliomi in realtà mesoteliomi molti individui si svilupperà con esposizione estremamente basso
E le numero di fibre polmone anche estremamente basso rispetto alle asbestosi il che significa che non c'è una correlazione probabilmente lineare tra questi processi ma anche se ci fosse sappiamo che è molto più facile prendere un mesotelioma in un certo individuo con un'esposizione molto bassa
Perché praticamente esistono dei casi in cui sicuramente ci sono dei mesoteliomi
Che non hanno nessun tipo di esposizione
Quindi ci sono casi rarissimi
Un questa è una delle frecce ma se ce ne sono parti altri altre referenze di persone che sono diagnosticate commesso taglia ma non hanno nessuna storia di esposizione alla su Best in alcuni casi c'è una come sposi Zona virus le servì quaranta
In altri casi ci sono l'aviazione però in realtà non moltissimi casi ci sono rari stiamo parlando i casi molto molto rari mesoteliomi in cui non c'è assolutamente nessun tipo di esposizione all'asbesto
Sappiamo anche che ci sono individui che invece sono esposte da spesso ma bassissime dosi cosa ci dice questo che probabilmente c'è una forte componente genetica
Che praticamente spiega che alcuni individui siano suscettibili e quindi si ammalino con bassissime dosi di esposizione all'asbesto
Questo questo questa teoria è stata sviluppata è stata approvata direi dagli studi di Michele Carbone che è un italiano ovviamente non lavora negli Stati Uniti
Iniziando a fare studi su tre villaggi in Turchia nella Cappadocia che sono definiti come villaggio il mesotelioma
Praticamente c'era una grossa parte della popolazione di questi villaggi che era esposta nelle caverne nel alcune caverne che erano lì vicino e quindi lavoravano in questi posti a le riunite che come dicevamo è molto simile alla Croce idoli tre
Naturalmente hanno stilato la genetica di questi di questi pazienti cinquanta per cento di queste persone avvenivano le per morti per mesotelioma Perelli unite
Queste a questo punto era molto interessante studiare queste popolazioni perché queste popolazioni ovviamente erano localizzate avevano avevano lo stesso Baghran genetico
E quindi hanno fatto un'analisi è hanno trovato per esempio al Sud diciassette su trenta membri in una famiglia erano morti di mesotelioma e quindi questo ovviamente
Suggeriva che ci fosse una predisposizione genetica ville di geni sono stati o sono stati analizzati e adesso sappiamo che ci sono diversi decenni che sensibilizza l'insorgenza predispongono all'insorgenza del mesotelioma uno di questi è il baffo uno
Il baffo una una proteina che controlla sia il ciclo cellulare quindi ci sta con la divisione aberrante delle cellule
E sia a ceduta riparate danneggiano tossici come quelli da stress ossidativo per esempio quindi se questa proteina non funziona ci possiamo immaginare che se la spesso produce alterazione di divisione cellulare o fenomeni di stress ossidativo senza questa proteina ovviamente può facilitare la trasformazione queste un gene driver ma ce ne sono anche altri azionati altri geni per esempio il set di turno smarca uno il PD RM uno
Che si sta gradualmente sono identificati come geni che sono associati al mesotelioma
La cosa interessante è che praticamente le
Gli ultimi studi questi ci riferiamo adesso quattro anni fa al due mila sedici
Dimostrano esattamente quello che stavamo dicendo prima che la le il meccanismo molto probabile di lesioni in questi pazienti è la rottura il riarrangiamento dei cromosomi cioè un fenomeno di promotrici siccome fanno a vederlo perché trovano analizzano i cromosomi le le parti finali che si ricongiungono non appartengo non sono quelle giuste
E quindi c'è un mosaico diciamo di colori come diciamo prima e non abbiamo il cromosoma
Intatto
Quindi questa risposta genetica potrebbero alterare la risposta all'asbesto
Quindi adesso cominciamo a rispondere ai quesiti in base a queste a queste questi fattori primo quesito è possibile identificare il momento essenziale iniziale in cui avvia si avvia il processo neoplastico veneto
E se molto difficile ivi avere il momento iniziale perché perché non sappiamo se l'esposizione che inizia il tumore o la predisposizione genetica
Quindi se la predisposizione genetica portato già una promotrice spero che rimane il sito alla spesa una funzione di agente promuovente per esempio con l'infiammazione
Ma quella ce lo potrebbero essere i danni
E la spesso in pratica gli dà il colpo di grazia ecco anche più quindi per questo un'esposizione minima riesce praticamente a fare andare alle la la neoplasia
Potrebbe essere esattamente il contrario le chiedeva spesso sono lì permangono per molto tempo continuano a causare uno stress ossidativo
Però in persona normale questo non ha nessun effetto comunque magari potrebbe dare la SPES tosse in altre persone invece questo qui quello che è successo quello che da è praticamente la impossibilità di riparare il danno perché ci sono alterazioni genetiche che non permettono di riparare il danno e quindi il processo si sviluppa quindi il problema qui è quello dell'uovo e della gallina in pratica cioè non riusciamo a dire chi praticamente viene prima e chi viene dopo e quindi non è possibile trattare questo anche andando indietro con cercando di trattare le esposizioni
è impossibile perché solo uno degli elementi dell'equazione
Cioè io posso andare indietro dire va be'c'è un'esposizione che avvenuta quarant'anni fa cinquanta anni fa posso datarla
E quindi praticamente basandomi su quello su dati epidemiologici che ripeto non danno una evidenza causale individuale da una evidenza Casale generale e quindi non possono essere applicate al singolo individuo
Non è che in cui ho torna indietro cinquant'anni
Non so se l'evento fondamentale è stato la mutazione
Causale che è avvenuta per la rottura di una cella oppure l'aspetto della sesta
Quindi la risposta alla prima domanda è impossibile verificare momento essenziale ci sono stati tentativi di datare l'origine amico di diversi tumori non del mesotelioma in particolare utilizzando dei meccanismi di calcoliamo quante cellule si dividono
E quindi in pratica partiamo che ne so c'abbiamo un milione di cellule tumorali se andiamo indietro vediamo quanti qual è la rapidità di crescita applichiamo dell'equazione
E saremo in grado di capire quando il tumore se sviluppare sono meccanismi approssimativi perché come ho detto precedentemente questi processi multiple dalla molti stecca si legge nel sito non una durata specifica
Potremmo avere cellule che stanno in sito dormienti per dieci anni e quindi questi calcoli non non ce l'hanno nel che assumono una una retrodatazione di retrodatazione lineare quindi praticamente basandosi su uno nel modello Rick medico ma queste celle potrebbero e satellitare
Per dieci anni senza fare niente senza dividersi e quindi questi modelli non sono applicabili
Si svilupperà un mio paziente neurale e mesoteliomi particolare secondo modelli lineari che richiedono sempre l'effetto continuate sostanze cancerogene
Ma io spero di essere stato chiaro sicuramente c'è un ruolo ma tutti quei processi biologici che sono contemplati nella teoria molti steppe
Descritta da Anagnina and Pain però sono indipendenti sono processi biologici e la maggior parte di questi processi sono l'interazione
Tra il tessuto che cerca di difendersi e il tumore che cerca di crescere quindi non sono necessariamente dipendenti dall'esposizione sono processi che avvengono in maniera indipendente
Che possono essere modificati da da da fenomeni diversi ma che non sono che non richiedono necessariamente l'esposizione successiva nata spesso né ad altre forme di sostanze cancerogene anche perché i bersagli cellulari di qualsiasi sostanza che sia chimica o fisica rimangono sempre gli stessi
Se io arrivo con la stessa sostanza ripetutamente bersaglieri saranno sempre quelli cioè una forma di affinità di interazione tra i composti chimici e le cellule
Quindi è necessario avere la presenza di sostanze cancerogene in maniera prolungata noto ci sono processi che naturalmente procede in maniera indipendente e quindi non possiamo stabilire se in ogni processo c'è un coinvolgimento oppure no
Quindi nel caso del mesotelioma sono rilevanti le esposizioni successive allora innanzitutto abbiamo detto la spesso di per sé non è un agente mutageno quindi in pratica causa mutazioni indirettamente ma non direttamente quindi anche se accettassimo la vecchia teoria della lineare delle alterazioni non ci potremmo spiegare come delle fibre da spesso continuamente potesse possano produrre un danno neoplastico anche perché ci sono delle evidenze abbastanza forti che invece la spesso causa morte cellulare sia per me così sia per apoptosi e quindi l'accumulo l'aumento di danno di Bitossi diverso avrebbe l'effetto paradossale di bloccare il tumore piuttosto che di scatenare
E sappiamo anche condite concentrazioni molto basse di fibre sono associate ai tumori quindi nell'accumulo non è un un fenomeno diciamo che nel che sia necessario ovviamente c'è l'infiammazione questa è una una cosa un fattore importante l'abbiamo letto nella progressione dei tumori il problema che se andiamo ad analizzare i mesoteliomi negli individui affetti da mesotelioma in molti casi l'infiammazione ha dei meccanismi sia a favore della progressione del tumore Massiah
Contro il tumore quindici sono attivazione di diverse parti del sistema immunitario
Che hanno ovviamente dell'effettività e se c'è un ultimo o un articolo che è venuto fuori quest'anno di poco nel due mila ventuno dove analizzano praticamente esattamente tutta la la produzione di fattori prove antineoplastici
E quindi praticamente la la conclusione qual è che l'esposizione attiverà spesso senza dubbio fattore chiave che porta all'insorgenza del mesotelioma e su questo non c'è dubbio però agisce aziona fattori genetici che sono fattori individuali
Assieme questi conducono premente la rottura dei cromosomi all'instabilità genetica la trasformazione del cellulare ma questi eventi non accadono in maniera lineare ma sono eventi casuali in gran parte che possono avvenire in qualsiasi momento della vita
I gli eventi iniziale al ruolo reciproche due fattori non sono chiari come dicevamo prima ci può essere prima la fa fattore genetico pal fattore ambientale
Le neoplasie non possono esser retrodatate né in base all'esposizione che è di non è l'unico fattore se fosse l'unico fattore d'accordo ma siccome non è l'unico fattore ovviamente non sappiamo quale ruolo generico quindi non possiamo rétro datarle
Ed è in base a modelli matematici anche complesse che non tengono conto del della della dal punto due del tempo necessario perché alcuni alcuni di questi processi si sviluppino quindi l'esposizione successive non sono necessarie
Addirittura potrebbero prevenire la la stanza del tumore
E con questo ho concluso
Questo significa che ho ben capito che anche un'unica esposizione all'asbesto in un'unica occasione potrebbe causare la malattia significa canyoning lei no non ha possibilità di esposizione all'asbesto che non provochi malattia non ci non ci sono parecchie persone che sono esposte alla spesso e non sviluppa una malattia quindi è possibile essere spostata spesso ma non sviluppare delle neoplasie lo sappiamo anche perché ci sono parecchi individui con l'asbestosi
Questo significa che una singola esposizione potrebbe essere insufficiente se ci sono quelli predisposti generici genetici e se quel predispone il diciamo quella quei presupposti genetici sono ossia energizzato con quell'esposizione però è ovvio
Che ci sono parecchie persone che sviluppano la spesso se non i mesoteliomi quindi vuol dire che senza la predisposizione genetica uno più esposizioni non sono sufficienti a causa del tumore
E ci sono persone che sviluppano il mesotelioma rare come abbiamo detto prima senza la spesso in posizione
Sì anch'io la difesa non altre domande la procura
Quindi anche per questa festa abbiamo stamattina ricevute dei lavori
Sono una precisazione per quello che esposto quindi a prescindere dalle relazione lei ha ha già spiegato il suo profilo professionale a anche diciamo si è occupato perché questo forse o è una mia distrazione
Se ha pubblicato sia scritto sia occupato per altri lavori altre consulenze o perizie di parte che ha svolto in materia di malattie professionali in particolare si è arreso pubblicazioni ospite
Sulla cancerogenesi professionale da esposizione ad amianto no no no no non è ho sentito cardiologia è una sintesi dei dati no no mi sono occupato ovviamente di meccanismi di cancerogenesi molecolari
Senza riferimento a soli fini senza riferimento specifico specifici alla alla spesso all'amianto ma la mia carriera è stata sempre focalizzata sui meccanismi di apoptosi o di morte cellulare che contrastano i tumori quindi in pratica come come diciamo mio background scientifico mi sono occupato sempre di di meccanismi molecolari HP
E quindi avrà fatto pubblicazioni in questa materia fa spesso tipo di lavori sui dati forniti dall'agenzia internazionale di ricerca sul campo Contarini ha tenuto presente li ritiene validi come lei si riferisce Scudella classificazione allenamenti dei cancerosa
Sei allora sulla che lei parla della Iarc sì sì ok cioè l'Agenzia internazionale si siede si fa della Iarca Lonardo archiviate latine perché così sovrana a me stesso se non non va benissimo
La IARC ovviamente classiche e tumori in base a ancora in maniera fondamentale in base a l'idea che possono avere attività diverse sia inizianti che promuove eventi
Stanno cambiando in un certo senso perché si basano comunque anche suo imbattibili poi di tipo molecolare però fondamentalmente questi dati sono di tipo epidemiologico quindi stabiliscono un nesso di causalità generale ma non individuale
Cioè in altre parole l'epidemiologia non ci dice qual è la causa delle malattie ci dice qual è il rischio di contrarre la malattia in una popolazione il che significa che se per esempio c'è un eccesso di ha benzene per esempio per dire una cosa che non sia al la spesso allora ci sono studi sugli animali che dicono che il benzene cancerogeno come abbiamo visto sono limitati
Ci sono studi biglietti epidemiologia che dicono che c'è un eccesso di tumori nelle persone sposta benzene quindi la IARC
A scopi precauzionali prevalentemente con scopi di precauzione stabilisce quali sono le sostanze che sono tipo ATI può di tipo C per dire cancerogeni completi incompleti
Eccetera questo però ha niente a che vedere con i meccanismi di cancerogenesi che possono intervenire nel singolo individuo sono dei principi che vengono dall'India noi scriviamo sempre causa precauzionale no perché la IARC vuole evitare esposizioni
A composti potenzialmente
Dannosi o le faccio un esempio c'è il discorso del vaccino dell'AstraZeneca
No questo esattamente antico sul tipico esempio per spiegare
A un certo punto ci sono stati dei casi di trombosi nelle pensoso punto purtroppo in donne che prendevano la pillola casi di trombosi
Per il vaccino AstraZeneca quindi ci sia preoccupati aumenta il rischio di questi fenomeni dobbiamo bloccare il vaccino
Quindi questo è un per me è un è una un atteggiamento precauzionale poi dopo naturalmente questo è cambiato adesso al ha inanellato allenamento precauzionale riguarda i nostri Cassino si i criteri di classificazione della il latte sono solo precauzionali applicati al fatto di cui oggi discutiamo ci sono ci sono criteri che sono praticamente dettati da quel da quello che c'è nel nella comunità scientifica quello sì una cena con cui la scientifica e poi naturalmente l'intenzione è quella di prevenire no
Io non so se lo ha detto però veramente nell'immancabile sto dato nei panni documenti analizzato di questo processo o udienze o dichiarazioni volevo capire sulla base di quali a chi ha redatto queste consola allora questa consulenza missili Sam sei conferire diciamo se non il conferimento c'è almeno un quesito allora retta e con le allora io non ho non ho acquisito date di questo processo per fare questa presentazione prima se non peggio nessuna consulenti non ho visto nessuna consulenze non ho visto nessuno ma non non ho partecipato purtroppo che la questione di distanza alle udienze no no di forse non vi erano almeno i verbali di udienza non è che bisogna no anche perché questo questo ovviamente prescindere da qualsiasi o potrebbe essere ovviamente una presentazione in qualsiasi
La diventò vista procedimento e il poco diciamo
Tecnicismo che io possiedo in questa materia fissate però è molto ampia con me fare ora mica perciò le chiedevo se avesse tenuto diciamo un minimo di documentazione oppure ha elaborato su grazie
Quindi mi riaggancio alla domanda della collega quindi lei in relazione agli otto alle otto persone decedute in questo processo
Analizzato documentazione ha verificato se avete notato con osare nono dodici per la mia la mia consulenza su le domande erano abbastanza eterno domanda generale
Per cercare di capire quali sono i meccanismi di insorgenza dei mesoteliomi ma soprattutto per capire concetti fondamentali che sono per esempio abbiamo bisogno di esposizioni successive oppure no possiamo stabilire quando il momento iniziale oppure no
E quindi questo praticamente questo questo e la le domande che mi sono state fatte alcune senta è giusto insomma da quello che pure gravoso ha avuto modo di ascoltare oggi ovviamente
Non essendo tecnica insomma lei ha fatto riferimento anche a una predisposizione genetica dell'individuo che Sanremo contribuisce all'insorgenza ma l'amianto ha comunque un ruolo causale nella genesi del mesotelioma
Sicuramente cioè un gol rossonero Jonas il mesotelioma però non da solo ma se avere ovvio Leosini facendone questa insomma sua precisazione e un'asta di citazione lei ha fatto riferimento
A a studi di carbone relativamente alla popolazione in Cappadocia a diciassette individui sì trenta che hanno manifestato diciamo il mesotelioma comunque ci sono stati morti per mesotelioma ma questo studio di Carboni che tipo di studio è uno studio di tipo epidemiologico quindi su una corte
è di Testoni e tagliato quindi scientificamente uno allora innanzitutto magnifiche gli studi di corte non sono necessariamente epidemiologici no cioè possono avere presenta due corti di pazienti
In cui noi proviamo una terapia quindi non sono necessariamente poi studi epidemiologici questa in questo caso c'erano delle persone che se che erano esposte in maniera più o meno identica e quindi era uno studio in cui abbiamo dei soggetti
Che si ammalavano di mesotelioma e dei soggetti che non si ammalavano dimessa teniamo quindi a una corte di persone che vennero analizzate geneticamente
Quindi una lenta persone no no no no trenta persone in una famiglia però formalizzata trecento persone trecento persone quindi gli epidemiologi combustibile del singolo individuo cerco
è una e non sono solo i singoli individui in cui praticamente tutte le persone di questa corte venivano analizzate geneticamente quindi hanno trovato questa mostra è come fare una diagnosi non sa io per esempio
Un gruppo di pazienti
Alcuni rispondono a terapie altri rispondono tra terapia allora quelli che praticamente rispondono altra terapia li voglio capire perché e quando la genetica e capisco perché rispondono altra terapia quindi in pratica ci sono dei casi e dei controlli i controlli sono le persone che in questo caso non avevano il mesotelioma
Per i casi erano quelle che invece sviluppano il mesotelioma che avevano l'attrazione giornalistica quindi mi scusi giusto per capire dalla sua risposta lo studio di corte e studio epidemiologico sì o no no non in questo caso presso uno studio per noi restiamo bastone cioè e quindi quando quali sono i criteri in base ai quali è un si favola parlare vissuto di torta come studio epidemiologico del corpo agile per cortesia intendo nove gruppi di persone popolazioni di pazienti o così che hanno delle caratteristiche omogenee
E che quindi possono essere studiati o da un punto di vista epidemiologico e quindi cercare di capire qual è per esempio l'incidenza di una malattia rispetto a un'altra qual è la prevalenza oppure possono essere persone che hanno in comune semplicemente come in questo caso un'esposizione una condizione esterna
E che vengono individualmente studiati per capire quale un'alterazione queste persone possono avere quindi diventa praticamente uno studio non più epidemiologico che cerca di capire
Qual è in pratica l'incidenza la prevalenza ma lo studio genetico che fa un confronto tra quelle che sono state esposte maestoso maniero alcuni si ammalano e altre no
Mi scusi e un'altra cosa le volevo chiedere visto che lei analizzato questi studi di carbone insomma su queste popolazioni e visto che qui noi e stiamo parlando di decessi di lavoratori della Eternit lei ha avuto modo di analizzare appunto incidenza delle persone lavoratori e residenti anche nelle zone dove vi erano gli stabilimenti non sulla Bagnoli tema anche a Casale Monferrato
E in altre zone dove insistevano in stabilimenti De Paolis è uno studio ha avuto modo di verificare appunto l'incidenza dei mesoteliomi in questa popolazione i lavoratori e di residenti
Allora ci sono gli studi sicuramente che vanno in tra la popolazione di Casale
Che sono studi praticamente in cui la la popolazione è stata è stata analizzata addirittura alcuni di questi studiano anche studiato a presenze alcune alterazioni genetiche incluso quello del bar uno
E in questa popolazione qui ovviamente c'è una prevalenza di di mesoteliomi
Il problema è andare a vedere perché quindi buona parte di queste popolazioni se si va a vedere per esempio nella popolazione non esposta negli stabilimenti ma fuori
Sono fenomeni familiari
Anche in questo caso qui c'è una questione te la sei che ho citato Positano ha negli occhi l'udienza è stata uno studio epidemiologico è unica eletta soltanto che sono stati fessure
Sono questi sono studi che ricche sono stufi di tipo epidemiologico che poi sono stati successivamente
Corroborati da storiche di genetica
Delle persone inizialmente gli studi erano epidemiologi soltanto la prevalenza di una di un'altra malattia successivamente sono stati fatti negli individui a livello individuale degli studi per capire quali fossero le le predisposizioni genetiche purtroppo in questi casi
Per completezza sono stati analizzati soltanto l'alterazione del battito uno e non l'alterazione degli altri giovani che sono coinvolti nella nella predisposizione del gene
E si tratta di studi lei lo ricorda insomma che a quando risalgono questi studi questi sono alcuni sono le cioè sono recentissimi PPP quattro cinque anni fa ma ce ne sono anche offrire altri studi precedenti
Il lavoro di Carbone è stato pubblicato nel due mila
I primi studiano del due mila no no io mi vede mi riferisco a questi studi di piazzale basata velare una frase se c'è un altro antecedente adesso non mi ricordo le date esattamente proprio sotto i fatti ma ce ne sono diversi
Di questi strani Lomelo pieni isolati Delleani no hanno pubblicato sul no questa materia che so so esattamente quello forse perché lei ha parlato con indagini genetiche sorrisi ma le indagini ma se io sono state fatte sono state fatte successivamente
Cioè quindi se le mi chiede quali sono il sugli epidemiologici iniziale non non no ai genetisti invece che hanno genetisti sono successivamente alla o di carbone perché tutti quanti hanno cominciato a bere visto che c'era una casalinga un serrato i genetisti lei ha fatto riferimento avocazioni Casale Monferrato
Erano studi epidemiologici dizionari ma si è visto che vi erano a sono state ampliati gli studi anche da un punto di vista genetico allora le sto chiedendo ricordati sono i genetisti hanno pubblicato a tal proposito i loro studi era sono sono del sono sono Belcolle italiane ma non ricordo il nome Galleria visiona utilizzati della consulenza odierna no non per quello di Averna ma peraltro e lo è proprio guardando è un'altra cosa volevo chiederle sì lei quindi ha ossia usarlo sui carboni sulla popolazione della Cappadocia re e quando lei prima ha citato studi del due mila sedici dimostrano che il meccanismo di lesione questi soggetti riferendosi alla Cappadocia e la cultura della
E la Kronprinz in quali sono questi studi nel due mila fino alle otto di nuovo viene dal gruppo di carbone lavoro un lavoro di magari andiamo sì sì sì
Il gruppo di carbone però il primo motore si chiama Yoshimoto per altre domande
Sì
Quindi un attimo per
Ci sono altri studi adesso non su queste popolazioni a ma ci sono sicuramente o no io volevo Carlo Emanuele autonoma persona nella relazione e sono arrivati anche il Parma nello studio del carbone di quel tipo di studio che non adesso
O è epidemiologico va be'sulla Cappadocia e i lavoratori del carbone
Non quello di Casale epidemiologico sui lavoratori dai eternità mia
Lì abbiamo terminando leonardesca al Perrino
Spesso nessuna possiamo concludere l'esame allora acquisendo la relazione
Grazie
Allora questa è la relazione depositata queste sono posizioni
Ma nessuno
Vediamo un attimo
Sono terminati i testi uno solo giochi è l'ultimo teste
Il professor Romano va bene anche solo per chiarire ma per capire forse io mi son Pearson passaggio ma
Erano stati richiesti dalla difesa altri testi
Volevo capire c'è stata rinunciare ci siamo pronunciati e poi la storia dei giornalisti non c'è stata la rinunciate stai tranquillo rilevanza che l ha scisso si a non ricordo se c'è stato una ordinanze esplicita però è stato concordato nel programma d'udienza con la difesa che ha detto che sì
Avrebbe limitato o all'escussione di questi testi medici simboliche è stata prodotta giurisprudenza mi pare dalla difesa sull'ammissione di quei testi giornaliste c'è stato anche il confronto volevo capire se c'è una straordinaria è stato una rinuncia praticamente quindi no no no del codice allora aggiornare si torna cioè non c'entra Caracciolo
Noi abbiamo al proprio presente l'esistenza del giurisprudenza ancor peggio Pietro handicappata va be
Quindi per la difesa dobbiamo sentire questo teste Romano per la prossima udienza e rimane ferma la richiesta di sentire i giornalisti sulla quale la Corte si pronuncerà la prossima udienza poi
Solo per fare il programma oltre a questo teste rimane l'esame dell'imputato e immagino che sia stata chiesta io non ho memoria in questo momento
Ma o memoria che sia stato chiesto l'esame dell'imputato ovviamente agli obblighi fidare dal verbale di apertura del dibattimento però ricordo che rapporti comunque non ha mai reso dichiarazioni no
E la difesa ci anticipa che probabilmente non è vendere a questo solo per va bene
Quindi facciamo in questo modo alla prossima udienza chiudiamo sentiamo il teste Romano valutiamo con ordinanza la necessità
L'utilità di sentire questi testi giornalisti e poi faremo un'altra udienza per l'esame dell'imputato ove mai decidesse oppure se ci dirà ufficialmente
La difesa che non sarà necessario e valutiamo poi un programma di discussioni e all'usura quando possiamo andare
Centottanta note chiama Tommaselli
Ce lo sguardo all'ultimo minuto intorno all'acqua di rose da districare fra l'intercity è esame imputato quindi non cosa province enti istituzioni sempre lo stesso per consentire sinistro con Berlusconi
Prima invece
Il giudice dodici ero io questo qua meno nasceva perché può darsi che dobbiamo fare un rinvio perché queste cose vogliamo chiudere aveva lo metterei nonostante magari e quindi o al diciotto
Ho al venticinque che dieci
Venticinque ottobre
Così allora io proporrei l'udienza di venerdì venticinque giugno
Va bene per tutti quindi la difesa citerà questo teste Giannotti romano
Poi
A
Oppure no no è solo per sapere cosa dopo questa udienza del venticinque mi avremo un'altra per fare una
Che è quella dove praticamente si chiude l'istruttoria si vede se si pensa a me noi se non c'è altro da chiedere
Ma vorremmo evitare di discutere noi dopo l'estate l'edificio che vorremmo fare almeno una cosa e perciò chiedevo sarebbe
Non dico nella stessa udienza no Presidente ho detto solo prima o dopo la pausa è
Ivo o tutti prima o tutti dopo preso queste qua
Perché poi dopo aver il venticinque dobbiamo fare un attimo l'udienza dove misura istruttorie per verificare se abbiano necessità di acquisire documenti è stata al centro orientale Amadora udienza perché appunto la sua notte sopra
Date le capacità tecniche dei pubblici ministeri no no no no no abbiamo bisogno lo faremo sicuramente lo faremo sicuramente perché
è un processo che ha impegnato tante udienze tanti aspetti tecnici che la e comunque il calendario delle discussioni lo concordiamo già va bene
Queste regole che tutti quanti a Rimini titoli
Della cella principe dobbiate sì grazie per questo è l'Orquesta nella morto queste le abbiamo depositate
Proprio come la libreria
Queste sono tutte quelle di oggi
Questa vitale
Dalla mia