"Nuova sanità. Parità nella competizione. Terzietà nei controlli" - organizzato dall'Aiop Lazio (Associazione Italiana Ospedaliera Privata) (presso l'Hotel Sheraton, viale del Pattinaggio 100)

La sanità è una delle cose più complicate di questo Paese
Perché le leggi nazionali si incrociano e si accavallano con le normative
Regionali
Perché poi ci sono i ricorsi perché ricorsi questo caso Vito Gnutti
Cambiano di nuovo le carte in tavola e al centro del di tutta la storia poi ci sono i cittadini i quali
Lo conoscono tutte queste cose avrebbero soltanto voglia di aprire una sanità pubblica privata sa
Per uno che sta male ricatti bianchi o neri non contano l'importante che immagine topi insomma voglio avere una sanità che funziona
E vogliono averla soprattutto in tempi rapidi e corna risultati efficienti
La mia convinzione che per esempio i problemi sanitari abbiano molto influenzato il risultato elettorale del novantasei e che la sanità insieme con la sicurezza sia tuttora l'elemento di maggiore attenzione da parte del pubblico e quindi si è anche il tema politico più rilevante
Ed è per questo che la sanità è sempre al centro dell'attenzione e la tensione politica e non è difficile prevedere che sarà uno dei temi centrali della prossima campagna elettorale
In questo quadro generale si inserisce sua spetti evidentemente più tecnici più settoriali ma non meno importanti
Che il suo tra la spedalità privata del Lazio e la regione Lazio nella precedente l'amministrazione regionale
Che ha portato ad un contenzioso anche di tipo amministrativo con una pronuncia importante una serie pronunce importanti prima il Tribunale amministrativo regionale e poi del consiglio di stato
Viene ribadita l'assoluta parità
Cara sanità pubblica e sanità privata ma chi sta in questa sala sa meglio di me in quanto queste parole rischino di essere vuote
Se non si mettono tutti una serie di paletti per cui la parità diventi effettiva
Cioè io cittadino le povere di fronte una Offerta realmente paritaria e magari anche a realmente competitiva in modo da migliorare l'efficienza del servizio
Ci sono state negli ultimi mesi due avvenimenti importanti destinati ad incidere sulla sanità del Lazio uno il cambiamento e l'amministrazione regionale
Tutto per quello che riescono a fare nella sanità
Due la pronuncia del luglio scorso del Consiglio di Stato
Che ha in qualche modo ha ridato respiro a chi spera realmente in una competizione in una parità reale e che però a sua volta deve essere poi attuata nei comportamenti di tutti i giorni
Questi sono il termini assolutamente generali temi ma io pregherei intanto di spegnere i cellulari
E poi pregherei il presidente dell'AIOP regionale Lazio Mario Garofalo di salutarvi naturalmente ma anche di introdurre nel merito lavori di stamattina prego
Innanzitutto io ringrazio tutti i presenti per avere scelto di passare qualche ora con noi
Per una riflessione sui problemi che noi abbiamo proposto ringrazio il preside l'assessore alla sanità onorevole Saraceni grazie a tutti il relatore
Perché questo convegno perché noi sottoponiamo alle avversità alla riflessione tutti presenti alcuni specifici problemi
è una vecchia storia che ha caratterizzato la vita dell'ospedalità privata negli ultimi trent'anni
Io ricordo che il il piano per la per Geraci nel primo nel per piano di programmazione della Repubblica approvato con legge del Parlamento recitava
Che il il diritto alla salute diritto previsto dalla Costituzione sarebbe stato garantito utilizzando tutte le risorse tutte le disponibilità pubbliche e private questa è l'enunciazione di carattere generale
Da allora le cose non sono andate esattamente così
E noi abbiamo vissuto una serie di condizioni tendenti a relegare non Follo
Come in un ruolo secondario un ruolo residuale l'ospedalità privata finalmente nel novantadue
è stata enunciata con chiarezza di nuovo la parità tra pubblico e privato in questi anni però questa parità non non c'è sostanzialmente è stata sostanzialmente di cooperare rubo un un aggettivo che Consiglio di Stato ha sottolineato nella sua sentenza parla di parità sostanziale tra pubblico e privato
Qual è il problema essenziale in un Paese che
Ha deve confrontarsi ogni giorno con la scarsità delle risorse in un Paese il cui ministro della sanità postola il rinnovamento di circa il cinquanta per cento delle strutture ospedaliere
Hanno e pareva che quell'antico o rientra mento
Della legge di programmazione del sessantatré l'utilizzo di tutte le disponibilità pubbliche e private dovesse essere l'elemento essenziale elemento guida
Perché
Ci siamo posti anche questo problema perché finora questa parità non non c'è stata questa parità sostanziale
Forse perché si opera in una situazione in cui una parte quella che acquista le nostre prestazioni una parte quella che vigila sulle attività una parte e quella che volevo svolge più vuoti
In questa situazione noi crediamo che sia difficile che la parte pubblica riesca come rispettare il principio dell'imparzialità della pubblica amministrazione abbiamo visto più volte
Che questo principio non è stato rispettato e la parte pubblica ha operato come se fosse un privato dimenticando che a base del suo comportamento dovrà esserci un criterio di totale imparzialità ma perché questo noi abbiamo andarci bene pensato che questo dipenda dal fatto che da un fatto strutturale che non esista una autorità terza capace di valutare digitare e giudicare e che quindi il confronto si svolge fra nord e sud due due componenti che competono fra di loro
Che quindi avrebbero bisogno
Di far verificare i risultati della propria attività da una autorità terza e quinti noi riteniamo che sia un problema proprio strutturale
Io sono oggi disponibili degli interventi di un economista di un giurista e gli interventi di operatori del direttore generale della Lombardia dottor Bottini
Del dottor Toniolo dell'agenzia decise nel nazionale per i servizi possa dare un contributo per capire Sir realmente il problema è un problema strutturale e che quindi va risolto
Strutturalmente grazie
Grazie presidente
Allora
Cominciamo con il professor Alfonso Quaranta che presiede una sezione del Consiglio di Stato che parlerà dei rapporti tra pubblico e privato anche evidentemente alla luce delle recenti sentenze
E quello sarò rispettoso
Assegnate quindi dovrò concentrare molto le cose che ho da dire perché in realtà i problemi da affrontare sarebbero tanti
Quello del rapporto tra pubblico privato in sanità direi un tema ricorrente ce ne siamo occupati tanti anni fa proprio subito dopo l'entrata in vigore della legge ottocentotrentatré ma allora era molto vestito il problema di stabilire se si poteva parlare o meno di integrazione della rete privata in quella pubblica
In che modo dovevano essere regolate le relazioni tra l'una e l'altra oggi questo problema dell'integrazione si può ritenere completamente risolto
Ormai credo che non ci sia più nessuno che posso dubitare seriamente
Della coesistenza della coessenziale dita delle due reti e del fatto che il nostro sistema di assistenza sanitaria ormai da tempo direi memorabile venuto sviluppandosi
Sulla base di queste due componenti
E che non possono non vivere insieme e devono soltanto trovare dei momenti di collegamento che opera il mio certo coordinamento tra le attività dell'uno e dell'altro in vista del soddisfacimento dell'interesse pubblico primario dell'interesse
Alla salvaguardia della salute dei cittadini
Si ritorna a parlare di pubblico privato in sanità oggi
Nel momento in cui questo tema va allargandosi in una dimensione stranamente più ampia
Perché oggi attraverso il principio di sussidiarietà attraverso l'evoluzione che sia avuta in tanti altri settori
Si fa un gran discutere del
Il contributo che aspetti pubblicistici gli aspetti privatistici possono dare alla amministrazione in generale alla cura della cosa pubblica in generale considerate per esempio da un lato su un piano più generale che va al di là e al di sopra degli aspetti sanitari l'influenza dell'Unione Europea in tutta quanta questa materia
Perché prevale nell'ordinamento comunitario una visione di tipo aziendalistico economico-produttiva
Sceso era da formalismi giuridici e tutto questo crea un problema di armonizzazione delle legislazioni nazionali nei rapporti con la comunità e armonizzazione delle legislazioni nazionali tra di loro
Maniera da dar luogo ad una unione che
Sia unione
Che poggi su dei dati fondamentali di uniformità
Nei vari ordinamenti e poi il sistema delle privatizzazioni
Quali che possono essere i criteri in base ai quali questo viene e queste privatizzazioni vengano attuate sia con l'attribuzione della soggettività di diritto privato a strutture prevalente precedentemente soltanto pubblico
Ovvero attraverso l'introduzione di meccanismi aziendalistici in strutture pubbliche che restano tali
Sta di fatto che l'architetti dello Stato in generale
Passano buona misura da criteri di carattere pubblicistico ad altri a schemi e agli istituti di carattere privatistico
Essi si avvia verso un volto nuovo della stessa amministrazione pubblica
Che si sta trasformando d'amministrazione di atti ad amministrazione di obiettivi e di risultati con un un grande cambiamento che è davanti a noi e del quale forse non ci si rende conto in maniera ben precisa perché è un cambiamento strisciante
Ed è un cambiamento che Kreia un'amministrazione diversa
Un'amministrazione alla quale secondo gli schemi formali di un tempo
Noi non siamo abituati un'amministrazione dominata per esempio da rapporti di impiego di tutti i dipendenti ormai privatizzate anche ai livelli più elevati
La privatizzazione il rapporto di impiego della dirigenza è un segno particolarmente significativo in questa direzione
E tenete conto che tutto questo poi sta portando anche ad un mutamento del sistema dei controlli nell'ambito dell'amministrazione pubblica e se ne è una riprova anche in sanità ne ha fatto riferimento il dottor Garofalo
Nel momento in cui si abbandona lo schema del controllo giuridico formale sugli atti
E si passa ad un contro è un controllo di carattere sostanziale sul risultato da raggiungere
Diventano quindi i controlli di efficienza diventano controlli di qualità diventano controlli a consuntivo non più controlli a preventivo controlli che non hanno più ad oggetto la
Tu in quanto determinazioni amministrativa che deve rispondere a certi criteri fissati dall'ordinamento
Ma che va direttamente al cuore del problema e si è raggiunto non si è raggiunto l'obiettivo
Sì ha avuto luci ha avuto il soddisfacimento dell'interesse pubblico che costituisce ancora oggi oggetto obiettivo primario dell'azione dei pubblici poteri
Ecco tutto questo tutto influisce direttamente nel campo sanitario dove si sta assistendo a dei mutamenti e che sono molto profonde
Eppure si innestano su una problematica rapporto pubblico privato come accennavo prima è una problematica di vecchia data
Ora in questi ultimi mesi sono intervenute alcune importanti sentenze del Consiglio di Stato alle quali si è fatto cenno
Al di là dei problemi specifici affrontati che sono quelli tariffari queste sentenze a mio avviso hanno il merito di avere puntualizzato alcuni principi ma in un certo senso di averli riassunte perché erano principi desumibili e e in larga parte già più forti affermati
Li posso brevemente indicare
I punti fondamentali che caratterizzano l'attuale assetto dei rapporti pubblico-privato sono collegati innanzitutto alla programmazione
Programmazione però che
Fa vivere questo rapporto pubblico privato in maniera molto molto forte e forte hanno forse anche in maniera conflittuale
Perché la programmazione altro non è che è una manifestazione tipica dell'autorità della cosa pubblica
è l'ente pubblico che programma e l'ente pubblico che pianifica
E infatti c'è una programmazione nazionale c'è una programmazione a livello regionale c'è la programmazione anche a livello delle strutture operative più basse
Però accanto a questa programmazione espressioni tipica di potestà pubblicistiche compare una programmazione concordata che è una cosa nuova
Che è una cosa nuova perché rappresenta il momento proprio di conciliazione fra l'autorità dello Stato dei pubblici poteri lasciamolo stare da parte l'autorità dei pubblici poteri e la sfera di autonomia dei singoli quindici seria verso forme nuove
Di programmazione di straordinario interesse anche di carattere teorico la programmazione concordate era questa fa riferimento espressamente
Il gruppo di sentenze del Consiglio di Stato perché lo pure come uno dei cardini fondamentali del nuovo assetto del rapporto pubblico privato accanto a questo la aziendalizzazione delle un ex unità sanitarie locali
E sia quel fenomeno di privatizzazione
Che ferma la struttura pubblica del soggetto non c'era lo stesso fenomeno di privatizzazione che sia utile per esempio per ferrovie poste in cui c'è stato sia pure attraverso un lungo passaggio il mutamento
Della personalità giuridica del soggetto che la struttura pubblica è diventata struttura privata qui la struttura resta pubblica
Ma si afferma l'aziendalizzazione della struttura
E cioè si pone come base fondamentale della sua attività il vincolo di bilancio egli si affida con libertà di azione che si ripulisce pro poi sul sistema dei controlli come ovvio
Nella ad operare schermi ed istituti privatistici per raggiungere il risultato di carattere aziendale attraverso il quale si intende curare l'interesse
Si riafferma il principio della libera scelta dell'utente che è un principio immanente dell'ordinamento ma che è un principio che deve sempre fare i conti con un bilanciamento di interessi formidabile
E quello del eh vuoi diciamo contemperamento del diritto di libera scelta null'altro e della limitatezza delle risorse dall'altro perché questa è la realtà delle cose
C'è una inconciliabilità di fondo fra la limitatezza delle risorse a disposizione e l'espressione massima della libertà di scelta nella tutela del diritto alla salute
Che naturalmente tu
Visto in una esasperata dimensione potrebbe comportare ad una spesa incontrollata che credo nessuno una struttura organizzativo pubblico oggi e in grado di soddisfare se ne ritrovano larghi Cenni nella giurisprudenza della Corte costituzionale soprattutto la quale in in una serie di occasioni cito soltanto le sentenze del novantatré delle sentenze nel novantacinque
Giudicando in materia di copertura dei disavanzi delle unità sanitaria locale delle strutture pubbliche
A posto ripetutamente in rilievo il dato ineliminabile che il diritto di libera scelta dell'utente deve purtroppo fare i conti con la limitatezza delle risorse
E quindi
Bisogna trovare un equo contemperamento tra queste due esigenze perché Luna
Rappresenta un invalicabile limite per l'altra
Il sistema di autorizzazione ed accreditamento che è un sistema luogo in un certo senso che ha superato il vecchio meccanismo
Del convenzionamento accredita quindi l'ordine al quale sembra che se sia sufficiente concordia di opinioni in ordine alla sua qualificazione giuridica come accertamento costitutivo
Ma che lascia larghi margini di discussione in ordine al problema fondamentale di stabilire se e in quali limiti per ravvisabile l'esercizio di discrezionalità
Nell'adozione del provvedimento degli accreditamenti si ha un bel dire che la discrezionalità è scomparsa dall'accreditamento
Ma se andate a guardare con esattezza le norme sul detta andate a vedere soprattutto come vengono poi concretamente applicate
L'Antitrust a questo proposito ha fatto riferimento ad un uso improprio dell'accreditamento come mezzo di distorsione della concorrenza c'è qui il dottor spera che dovrebbe prendere la parola a questo riguardo
Tratterà immagino luglio questi aspetti particolari per dire come la tematica dell'accreditamento è una tematica ancora estremamente complessa da studiare con estrema attenzione
O il nuovo sistema di pagamento a retribuzione a prestazione
Luogo della vecchia retta di degenza la distinzione dei ruoli tra acquirente pagatore etereo curatore delle prestazioni
Sulle quali non mi soffermo più di tanto perché so che ci saranno altri interventi a questo riguardo ma in relazione al quale andrebbero affermate alcuni principi molto forti quelli relativi ad assicurare la effettiva distinzione tra queste due posizioni
Perché fino a che ci sarà la possibilità di confonderla ci saranno sempre strumenti di distorsione della concorrenza perché ve non verrà raggiunta quella parità di trattamento che l'unica che pur
Giustificare una reale competitività concorrenziale infrastrutture
Pubbliche strutture private e io direi di anti fra strutture pubbliche tra loro è anche strutture private tra loro gli aspetti della concorrenzialità in realtà sono molto vasti andrebbero studiati
E da ultimo un sistema dei controlli che con il De profundis per i controlli di tipo amministrativo che ormai hanno fatto il loro tempo anche nell'amministrazione dello Stato vedete l'evoluzione che stanno avendo i controlli della Corte dei Conti
Pongono il rilievo nuove forme di controlli sui risultati dei controlli sulla gestione e controlli cosiddetti gestionali
E quale devono tenere conto del modo come in concreto vengono svolti certi servizi e della utilità che in termini di pubblico interesse che dall'esercizio di quell'attività può derivare in vista appunto del soddisfacimento della domanda di prestazioni di carattere sanitario
Ecco a fronte di questi principi
Che vengono ricordati ieri assunti dalle recenti decisioni di luglio del Consiglio di Stato c'è da chiedersi se sempre le amministrazioni sono rispettosi dei principi
Parte dei quali sono affermati nella legislazione nazionale decreto cinquecentodue del novantadue e le successive modificazioni e integrazioni e altre sono invece affermati
Dalle legislazioni regionali alle quali l'ordinamento lascia la più grande autonomia in questa materia
Purtroppo un'analisi di quello che poi accadrà nella realtà mette in rilievo come le stesse sentenze del Consiglio di Stato alla quarta sezione
Chiaramente indicano che nel concreto c'è la violazione di queste regole e quindi l'adozione di determinazioni amministrative
Le quali non sono rispondenti ai principi ben fissati dall'ordinamento o perché violano la parità di trattamento e quindi i principi di concorrenzialità competitiva o perché vi erano addirittura regole più spicci e più immediate più dirette come quella di non adottare i provvedimenti di pianificazione nei termini fissati dall'ordinamento è sotto questo aspetto sono molto chiare le sentenze del Consiglio di Stato sulla quale poi dirò una cosa perché so che aleggia un'altra dico subito so che aleggia una domanda
Rispondo alla domanda prima che ma venga rivolta e così forse eliminiamo il problema la domanda è
Se l'annullamento di queste determinazioni regionali opera soltanto per i ricorrenti o ha un'efficacia nei confronti di tutti rispondo subito senza che la domanda l'ha fatta così lei mi mi chiamo in radice
Non è facilissimo rispondere in astratto a questa domanda perché ci sono c'è un principio fondamentale di derivazione civilistica dell'articolo due mila novecentosessantasette del Codice civile secondo il quale le sentenze hanno efficacia soltanto fra le parti
Della controversia quindi l'efficacia soggettiva del giudicato un principio cardine del nostro ordinamento
Però questo vale nei rapporti privatistici con assoluta certezza per campo pubblicistico è venuta affermandosi un ulteriore principio che non vale annegare quello di prima ma a completarlo
E il principe ulteriore
Che quando l'annullamento va a colpire atti amministrativi di carattere generale quali per esempio le norme regolamentari gli atti di programmazione gli atti di investigazione
Immaginate la eliminazione di una parte di uno strumento urbanistico di un Piano regolatore generale di un piano particolareggiato
Di un programma di fabbricazione bene alla regola secondo la quale la efficacia del giudicato è limitato soltanto alle parti va affiancarsi a quelle per le quali la
Totti contenuto generale quando cade per la sua intrinseca illegittimità come nel caso delle sentenze
Di luglio in materia tariffaria
Opera con efficacia
Erga omnes quindi non c'è più il limite del due mille novecentosessantasette e degli affetti del giudicato amministrativo possono giovarsi non soltanto le case di cure che hanno proposto ricorso ma tutti quanti quelli che si trovano a dover affrontare le medesime problematiche questo perché perché è venuto meno l'atto generale questo viene meno nella sua interezza nella sua Coppi globalità e per tutti gli affetti nei confronti di dei destinatari dell'atto generale
Scusate se ho fatto questa digressione ma penso sia utile proprio per semplificare sempre naturalmente esprimo la mia personale opinione qui nessuno alla capacità e la possibilità di
Dire che è così e non è il contrario di così ognuno esprime la sua opinione questa è la mia opinione
Io mi avvio dottor Vespa rapidamente alla rapidamente alla conclusione e la conclusione lasciando un attimo da parte i problemi specifici
Sui quali volevo intrattenermi ma ci sono altre relazioni che se ne occuperanno della concorrenzialità gravano da una parte e del rapporto fra
Acquirente pagatore erogatore delle prestazioni tralascio tutta quanta parte voglio fermarmi soltanto sul problema dei controlli
E sul problema dei controlli e credo che sia necessario una notazione di carattere preliminare che a mio avviso è fondamentale
Il processo di aziendalizzazione delle Unitas dall'ex Unità sanitaria locale non significa affatto che tutta l'attività riconducibili a queste strutture diventi di diritto privato
Diventano dominate dal diritto privato soltanto le attività assimilabili a quelle tipiche della imprenditorialità
Cioè gli atti digestione concreta del servizio reso dalle unità San vitale ex Unità sanitaria locale
Resta tutta una larga parte di funzione amministrativa che continua a essere disciplinate dalle regole proprio del diritto pubblico ed ordina le quali l'aziendalizzazione non opera per esempio la parte relativa alla programmazione tranne quella concordata come accennavo prima
Ma la parte relativa alle autorizzazioni la parte relativa all'accreditamento la parte relativa ai controlli e soprattutto ai controlli resta tutta dominata dal diritto pubblico questo che cosa significa significa che per questa parte devono trovare applicazioni i principi costituzionali che disciplinano l'esercizio della funzione pubblica è solo due che vengono in rilievo tra loro strettamente connessi
Il principio di legalità dell'azione amministrativa nel senso che il soggetto pubblico può fare solo quello che l'ordinamento consente di fare nell'esercizio della funzione pubblica
è l'altro il principio della imparzialità dell'azione amministrativa del CIPE e imparzialità dell'azione amministrativa
Che comporta di necessità che per l'esercizio di taluni attività direttamente incidenti sugli interessi degli utenti la regola fondamentale è quella della neutralità e della terzietà neutralità e terzietà soprattutto nel settore dei controlli e vi ricordo che in questa materia questi principi sono stati da tempo immemorabile affermati per la corte dei conti
In ordine alla quale si è sempre affermato la neutralità della sua funzione
Cioè il fatto che la Corte dei conti è organismo puri incardinato nell'ambito della pubblica amministrazione in generale che esercita una funzione di controllo
Con trasparenza neutralità ed imparzialità cioè senza la diretta compartecipazione all'azione che si tratta poi di controllare
E questo porta al problema affrontato al presidente Garofolo qualche minuto fa
In un sistema di aziendalizzazione le le UE ex sue SL
Nelle quali queste strutture avvalendosi della loro capacità di diritto privato ed è l'aziendalizzazione delle loro competenze solo direttamente gestori delle attività come possono conciliare questa funzione con quella imparziale neutrale trasparente asettica tipica della funzione di controllo
E difficilissimo farlo
Perché sebbene cioè possono essere la mente di ciascuno di noi dei compartimenti stagni di separazione tra l'una e l'altra è inevitabile che quando si verifica una situazione di questo genere
La commistione può determinare effetti distorsivi
Di qui l'esigenza
Di ripensare al sistema dei controlli non solo come è stato fatto di giustamente è stato fatto superando i controlli giuridico formali sugli atti dei quali ormai bisogna non pensa ai quali non bisogna pensare più ma per i controlli gestionali i controlli sulla qualità i controlli sull'appropriatezza delle prestazioni controlli sui costi e i controlli sul raggiungimento dei risultati
Queste non possono che essere affidati a soggetti organismi distinti da quelli che scendono in campo e svolgono direttamente le medesime funzioni
Di qui o pensare al nell'ambito regionale ad autorità estranee all'apparato delle aziende che operi in funzione di controllo o a strumenti di Garanzia quali per esempio un'autorità garante
Adesso delle Autorità garante qui trentotto Pepe se ne fa tanta parla e stanno proliferando nel nostro ordine
Ordinamento e le autorità garantiti forse eccessivamente ma il problema non riguarda la sanità certi
Bisogna rimeditare attenta a mente tutta quanta questa materia ovvero arrivare ad affermare un principio molto seri
Che bisogna temere nettamente distinte almeno tre funzioni
La funzione di programmazione affidata ad uno è queste può esser la Regione
Una funzione di cura specifica degli interessi
Nel senso di funzione di prestazione dell'attività e questa va slegata probabilmente dalle aziende va affidata a strutture estranee all'azienda il che significa scorpori di tutti gli ospedali non solo delle aziende ospedaliere propriamente dette ma di tutta quanta le strutture di ricovero e cura riconducibile alle unità all'ex Unità sanitaria locale e quindi funzione di pagatore soltanto separata dal ecco questo potrebbe essere uno dei possibili meccanismi idonea ad assicurare attraverso la separatezza delle funzioni
Quel minimo di rispetto dei principi di legalità di neutralità e imparzialità
Che sono principi ripeto di rilevanza costituzionale e che vanno rispettate soprattutto perché ed è esattissima la considerazione e chiudo dottor Vespa
Di dire guardate
è in fin dei conti qui ci troviamo di fronte all'interesse
Che collegato a cittadino utente in quanto tale il quale ne importa niente fegati sono bianche sono rosso sono verdi o sono le vuole il risultato concreto vuole una coerente adeguata
Cura del proprio stato di salute perché è ricordiamoci l'articolo trentadue della Costituzione titolare di un diritto di rilevanza costituzionale alla tutela del suo stato di salute grazie
Immagino che alcune cose tra presidente quaranta saranno riprese poi nel corso del dibattito ne segnalo una e cioè che la necessità di metter d'accordo con la la libertà di scelta con risorse limitate richiede da parte dell'amministrazione pubblica un'assoluta imparzialità perché evidentemente se no poi i conti non tornano
Abbiamo fatto un'eccezione per i tempi mi presidente quaranta perché la sua relazione in qualche modo introduceva in dibattito io prego gli altri relatori di stare nei quindici minuti
Intanto prima dare la parola professor Baldassarri volevo salutare l'onorevole Giulia Rodano che vice presidente la commissione
Sanità della Regione Lazio l'onorevole Domenico Gramazio di Alleanza Nazionale ai quali poi daremo finito il primo giro daremo la parola sono anche presenti
I direttori generali di aziende Franco Condò direttore generale di Roma e Cosimo Speziale di Roma di cioè se ne Sorlini di Roma H e il direttore generale policlinico di Roma Riccardo Fatarella
Allora Bisol Mario Baldassari che insegna Economia all'Università la Sapienza di Roma
Adesso ci parlerà dei della rilevanza economica del rapporto pubblico privato
Grazie grazie all'AIOP anche vero in questo nuovo invito c'eravamo lasciati l'anno scorso su alcune tematiche e io vi propongo
Una lettura prima da cittadino poi da economista
Sul tema di questo incontro che si in realtà sono due col collegati come già emerso dalla introduzione
Di quaranta parità nelle competizione terzietà nei controlli
Io sono straconvinto anche perché ho insegnato per dodici anni ad una delle più prestigiose facoltà di giurisprudenza italiane quindi ho convissuto da economista in mezzo ai più grandi giuristi del Paese
Che che questo è uno dei grandi problemi dell'Italia cioè ci sono troppi giuristi ci sono troppi giuristi da troppo tempo
E quindi il compito del giurista che è quello di garantire lo stato del diritto si è trasformato nel compito di garantire lo stato del non diritto
Leggo allora prima da cittadino queste queste tematiche
Bene io sono straconvinto che questa questione del privato o pubblico sia un enorme tentativo di mistificare il problema vero
Ci si costringe dentro un fiasco sia tappa questo fiasco e poi si discute all'interno del fiasco su come ripartire gli spazi e come utilizzare l'aria questo è il dibattito privato pubblico e in realtà il dibattito privato pubblico non può essere affrontato se non si chiarisce prima fuori dal fiasco
Fuori dal fiasco all'aria aperta qual è il rapporto Stato cittadini perché qui non si tratta di dire privato pubblicò ma qual è la relazione tra lo Stato e i cittadini
Bene sovrappongo subito una lettura da economista
La teoria economica da secoli distingue i beni in tre grandi categorie i beni pubblici ai beni privati che sono i due pilastri chiari
Di bene privato e quello ad uso esclusivo
Per cui se io consumo una bottiglia d'acqua nessun'altro può consumare la stessa bottiglia d'acqua se mangia la mela nessun'altro può mangiare la mela
Il bene pubblico invece è quello nel quale il consumo non può essere divisibile se passo attraverso il ponte non posso impedire ad altri di passare attraverso il ponte c'è una terza categoria di beni sulla quale è nata la grande mistificazione a mio parere
Che è quella dei beni privati che producono esternalità
Le tre grandi categorie di beni privati a consumo esclusivo ma che producono esternalità e quindi sono soggetti a a tutela della collettività sono appunto sanità istruzione previdenza evidente che se io subisco un'operazione chirurgica nessun'altro può subire quella stessa operazione chirurgica nello stesso istante nello stesso modo
Quindi è un bene esclusivo bene privato da questo punto di vista però è altrettanto vero che se questa operazione mi salva mi fa stare meglio fa stare meglio me ma produce un'esternalità sulla collettività e così distruzione e così la previdenza
Ed è su questo terzo settore c'è stata una a mio parere un enorme confusione dal punto di vista proprio del rapporto Stato cittadini
E quindi di conseguenza
Si è arrivati a quella che io chiamo la mistificazione dal punto di vista dell'economia dell'analisi economica perché si è confuso il ruolo della assicurazione tutela
Di questi beni privati collettivi privati con esternalità con il ruolo della produzione diretta di questi beni
Cioè la mistificazione è stata di dare per definizione soddisfatto il bisogno del popolazione della cittadinanza solo nel momento in cui la struttura produttiva era statale
L'esistenza di un ospedale garantisce la sanità l'esistenza di una scuola pubblica statale garantisce l'istruzione l'esistenza di un sistema previdenziale pubblico obbligatorio garantisce la pensione
Questa mistificazione tra ruolo di uno Stato che deve garantire il servizio al cittadino e quindi l'aspetto che io chiamo assicuratore questa commistione fra questo ruolo
L'organizzazione produttiva sullo stesso terreno è crea tutte le conseguenze di cui stiamo vedendo i risultati
E quindi blocca la possibilità la la il diritto di scelta del cittadino
Non vorrei esagerare ma per molti aspetti il diritto di scelta del consumatore era largamente garantito anche
Nei sistemi economici a pianificazione centralizzata
Di vecchia memoria come Unione Sovietica c'erano tantissimi negozi ognuno poteva andare a comprare lampadine in qualunque negozio il problema era che le lampadine erano uguali in tutti i negozi e spesso non c'erano lampadine dentro i negozi quindi non è un problema ideologico o o o o moglie beh è un problema poi di concretezza di fatto ci sono le lampadine nei negozi questo è il punto questo è il punto e la commistione
Tra il ruolo dello Stato garante
Della salute dei cittadini dell'istruzione di una sana e serena vecchiaia con il ruolo dello Stato che che giocatore in campo giocatore in campo produttore e beh questo crea i problemi che sono emersi da tempo e che sono già emersi questa mattina controllo di efficienza controllo di equità controllo i costi le speso eccetera
Bene
Teniamo ad una lettura da economista immaginiamo che che sia un economista che venga da Marte e che non abbia mai conosciuto il pianeta Terra né tanto meno l'Italia gli diamo i dati sul settore della sanità in Italia
Che cosa vediamo certamente importanti modifiche negli ultimi anni
Dal novantadue in poi ma quando si stabiliscono i principi della libertà di scelta della parità di competizione eccetera a poi vediamo anche che forse la più recente riforma
Bindi da questo punto di vista torna indietro perché in realtà introduce alcuni marchingegni che evidenziano ciò che è un economista venendo proveniente da Marte vedrebbe che cosa vede
Beh vede sostanzialmente un settore della sanità dominato dall'Offerta
Con un ruolo soppresso che zero della domanda ogni mercato alla domanda l'offerta allora qual è il ruolo della domanda
Fra degli utenti abbastanza irrilevante tant'è vero che tutti gli apparati produttivi discutono con lo Stato e con la Regione
Non con i mancati i cittadini
Perché è l'assetto della programmazione si dice
Dentro questo Offerta che cosa vede se escludiamo
Quella piccolissimo mercato tra l'altro a sé stante è un'altra cosa che è quello della sanità libera libera libera cioè privatistica privatistica
Che cosa resta ben resta uno stranissimo animale nel quale chiaramente c'è un ruolo dominante dello Stato produttore per stilato intendo ovviamente le regioni le atlete nel settore pubblico produttore diretto di servizi quindi quasi monopolista
E questo il primo conflitto di interessi perché è uno Stato che produce servizi ma che dal d'altra parte raccoglie imposte
Attraverso le quali garantisce il principio della soddisfazione del bisogno quindi fa due ruoli contemporaneamente
Perché fa pagare al cittadino attraverso le tasse ma poi lui stesso che gli dal prodotto viene a mancare il controllo di qualità quantità e tipico fisiologico da un conflitto di interessi tra utente e produttore in realtà diventa un conflitto di interessi tra colui che riscuote le tasse per
Pagare i servizi sanitari e poi lo stesso che produce il servizio sanitario capite che in un mercato di questo genere il prezzo come si fissa
Ecco se l'economista proveniente da Marte porrebbe subito questo problema ma come si fa a fissare il prezzo così arbitrarie i costi di produzione i costi amministrativi il margine ma poi gli investimenti come li finanzia gli ammortamenti
Poi c'è un altro questo economista di Marte vedrebbe un altro pezzo di mercato in cui c'è la cosiddetta sanità privata che però è la convenzione
E la cosa può finissime che quel monopolista
Che riassume in sé il doppio ruolo di riscossore di tasse produttore di servizi e pagatore degli stessi servizi che Monozzo Nista
Monozzo lista cioè unico compratore rispetto alla sanità privata convenzionata quindi e veramente un animale stranissimo
Perché questo triangolo perverso
Non può che portare ai problemi e alle
Ai risultati che stiamo vivendo certamente poi nel settore c'è tanta buona volontà accettando buon cuore c'è tanta gente che lavora con serietà quindi voglio dire qualche risultato si ottiene ma io parlo al punto che sta proprio dell'assetto istituzionale da economista non da giurista
Quindi questi tre elementi uno stato che ovviamente impone tasse perché alla sovranità fiscale quindi raccoglie le risorse
Per pagare il servizio
Produce direttamente il servizio e quindi non si sa come faccio a stabilire poi i prezzi e per quel pezzo di mercato in cui ci potrebbe essere una competizione e unico acquirente Monozzo lista
E allora il rischio qual è e il rischio quello che che che che che meno io con
Invece le concorrenze
Nel senso che come avviene nella scuola nella sanità e quant'altro l'inefficienza del settore pubblico crea spazio di mercato
Per il settore non pubblico ma così mi pare un modo perverso di interpretare la competizione e la concorrenza
Ultimo elemento che volevo sottoporre alla vostra attenzione
Al di là di
Valutazioni ideologiche molto pragmatica
Se siamo di fronte a questo strano animale
Qual è la misurazione finale del prodotto che arriva all'utente cioè in che modo misuro il prodotto che arriva l'utente in termini di quantità di servizio
Tempi perché evidentemente quantità tempo è un unico elemento tu mi puoi fare dieci mila tacca ma se me ne fai fra tre anni
E può darsi che di quei dieci mila pazienti ne siano rimasti soltanto cinquecento ho in condizioni ancora peggiori quindi quantità tempi
Qualità e costi
E allora se si vuol mantenere questa strana bestia
Monopolista Monozzo Nista assicuratore del produttore che un groviglio di questo tipo ripeto purista economico
Esiste un ruolo di un'Authority
Di un'autorità che quanto meno cerchi di verificare valutare chiarire questi diversi cappelli che questo stesso animale cambia di volta in volta si mette sulla testa e con questo scambio di capelli diciamo organizza
L'intero servizio tenendo conto anche di un altro elemento
Che come tutti sapete ormai da anni forse c'è
Ce ne siamo anche un po'stancati tutti parlano della famosa bombato l'orologeria dell'invecchiamento della popolazione per quanto riguarda le pensioni sistema pensionistico
Ecco e invece la realtà del sistema pensionistico perché non è un problema di invecchiamento dalla popolazione ma è un problema di G. ringiovanimento dei pensionati che tutt'altra cosa
Nostro squilibrio pensionistico è dovuto al fatto che paghiamo le pensioni sotto sessanta anni nonché paghiamo troppe pensione settantenni sono i conti dell'INPS che parlano bene in realtà il problema demografico
Che esploderà anche sulle pensioni fra vent'anni o fra trent'ma è una gigantesca bomba ad orologeria già bella innescata sotto la sedia della sanità
Se andate a vedere la distribuzione delle spese per la sanità pro-capite in funzione delle classi di età vedete che la curva si impenna ovviamente oltre i cinquantacinque anni
A parte una piccola gobbe età all'inizio che al momento dalla nascita ma dopodiché la curva si impenna in termini classi di età e se voi a parità di condizioni spostate la struttura demografica oltre i cinquantacinque anni voi avete inventato il raddoppio della spesa sanitaria
In percentuale del PIL non in valore assoluto il raddoppio basta che le classi di età si spostino certamente tenendo conto che migliora anche non solo l'età anche la salute però evidentemente una società che ha uno quote crescenti oltre i cinquantacinque sessanta anni
è una società che deve prevedere sin da oggi un meccanismo sanitario che
Introduca elementi di efficienza di qualità di quantità perché già oggi rischia di non farcela e in prospettiva significa una mina vagante nella
Non solo nel nella società ma nei conti dal punto vista proprio delle risorse economiche e vorrei chiudere con una battuta
Che è la cartina al tornasole chiuso spesso
Per
Per esperienza personale
Anche qui al di là di posizioni ideologiche
Questo strano animale di cui ho parlato così questo triangolo
Assicuratore monopolista Morozzo mista porta ad una condizione
Molto percepite molto banale come cittadino quel triangolo lo leggo lo faccio leggere all'economista che viene da Marte ora essendo un cittadino che vive a Roma
Conosco anche cose più semplici più banali di queste non da economista Porta a quale risultato
E chiudo qui sul concetto di libertà di scelta
Cittadino italiano oggi ciascuno di noi è libero di scegliere
Su quale ospedale andarsi a far curare questa evidente liberissimo qual è il criterio che sceglie
Che che usa per scegliere dove andare a far curarsi e finché il criterio che io personalmente ho usato tante volte che manca molti mi dicono
E extra usato nella scelta rimane quello che vi dico adesso
Se lo condividete beh non possiamo parlare
Né di libertà della scelta né di chiarezza nei rapporti istituzionali né di efficienza di mercato né di
Stato sociale protezione di beni privati con esternalità che diventano beni collettivi per l'unico criterio Scelta tra i vari ospedali romani
Neanche la vicinanza dell'ospedale rispetto all'evento ma è
Chi è amico ciò dentro quell'ospedale l'unica cosa che mi guida nella libertà di scelta è in quale ospedale o un medico o un infermiere o il primario o l'aiuto che conosco al quale telefonare immediatamente
Dopo di che telefono a casa e mio figlio che si è fatto male col motorino portandolo qua o la ecco finché questo per meno più molto banale questa è la mia esperienza ma che credo abbastanza diffusa allora finché per libertà di scelta si intenderà una libertà di scelta basata sul rapporto individuale di conoscenze e di amicizia e non sul rapporto istituzionale è stato cittadino
E io credo che siamo in mezzo ha una grande confusione che ci costerà sempre di più e che rischierà poi di in realtà non raggiungere l'obiettivo vero che è quello di fornire servizi in qualità tempi e quantità
Adeguati ai cittadini e non quello di perpetuare apparati burocratici monopolisti e mono solisti che un altro tipo di protezione sociale
Può essere anche legittima ma una produzione sociale di corporazioni e non di cittadini grazie
Grazie dottoressa
Adesso sentiamo la testimonianza di Renato Botti che direttore generale dell'assessorato alla sanità del Regione Lombardia dai giornali e come sapete
Si è spinta Melilla su questa strada punto derivate la parità incontrando consensi e di sei si può sulla base delle diverse appartenenze consentiamo su questo punto e curatrice botti
Buongiorno a tutti ringrazio ringrazio anche l'AIOP dell'invito la seconda volta che come Lombardia veniamo in a portare una testimonianza porto i saluti naturalmente anche del dell'assessore Borsani che coglie l'occasione per naturalmente ringraziare sia al suo collega Saraceni che tutti che tutti i presenti
Io vorrei mi aiutano con dei lucidi per poi portare delle conclusioni alla ragionamenti che vorrà illustrare di intanto vorrei fare però una considerazione rispetto a quanto è stato detto sinora
E cioè di essere un po'più ottimisti in questo senso come sapete comunque c'è stato uno un non redazione mondiale la salute che non è un ente diciamo di nessuna rilevanza che comunque ultimamente ha detto che il sistema sanitario italiano e comunque il secondo al mondo dopo la Francia ora naturalmente questo a tantissime valenze tantissime discussioni si potrebbero aprire sugli indicatori utilizzati dall'OMS ma comunque non si può contestare che lo ammesse sia un'istituzione seria quindi io credo che dobbiamo anche ragionare su questo non rischiamo come se spesso in questo Paese
Di essere anche troppo esterofilia dunque
Io vorrei iniziare però proprio da questo allora
Siamo siamo APPA a scarsità di risorse economiche questo lo sappiamo tutti è un dato di fatto però io qui vi vorrei ricordare che l'Italia è tra Paesi europei anche internazionali diciamo coi quali ci possiamo confrontare il Paese che dedica questo è un dato novantotto dato novantanove parla dell'otto virgola quattro per cento del PIL poche risorse alla sanità in particolare vi inviterei a vedere la la colonna pubblica perché la spesa sanitaria pubblica siamo i più bassi in assoluto
Vi ricordo che in quel cinque virgola tre per cento tra l'altro ci sono anche i ticket dei cittadini quindi realtà non è tutto pubblico che l'ICE dentro una quota che sono circa cinque mila miliardi
Che comunque vengono già pagati diciamo dal cittadino
Sempre in questa assunzione e sempre più un pochettino permettere chiedo scusa anche i puntini e chiarire di cosa stiamo parlando ecco l'Italia è il Paese in cui il cittadino questi sono dati novantaquattro ma sono andati peggiorando perché non esistono ancora dati aggiornati chiedo scusa ma e il cittadino vedete l'auto Pocket paga più di tutti a livello diciamo sempre i paesi occidentali cioè il ventidue virgola tre per cento novantaquattro
Veniva pagato personalmente cittadini comunque il ventotto per cento complessivo oggi siamo oltre il trenta per cento cioè la sanità in Italia è pagata già direttamente una cifra che può oscillare tra altre tra tra il trentacinque per cento dai cittadini
Allora credo che tutti sappiate io vado velocissimo quali sono
I principi che sono stati alla base della della legge di riforma della Lombardia che devo dire oggi già tante cose sono state dette quindi io andrò veloce come la libera scelta del provider quindi effettivamente l'erogatore di prestazioni ospedaliero di ricovero specialistiche il cittadino con in mano la prescrizione sceglie garantire la salute noi abbiamo fatto esattamente quello che diceva prima il professore e quaranta abbiamo come voi sapete scorporato tutti gli ospedali dalle USL e li abbiamo tutti incorporati nelle aziende ospedaliere
Quindi oggi c'è un soggetto che la finanza etero locale che compra controlla e c'è un soggetto erogatore che l'azienda ospedaliera
E il terzo principio evidentemente la piena parità poi dopo dirò qualcosa perché anche questo è evidente che è un è un cammino un cammino molto complesso noi qualche passo interessante l'abbiamo fatto c'è in sala anche numerosi operatori del spedalità privata lombarda e credo che questo ce ne ci posso se dato atto ci sono anche erogatori ormai del Lazio che vengono da noi perché effettivamente trovano può emettere condizioni diciamo di maggiore apertura
Allora sicuramente ed è stato già detto punto fondamentale
E l'accreditamento
Ecco la Lombardia ha fatto sicuramente prima Regione in Italia un processo integrale di accreditamento abbiamo stabilito i requisiti ulteriori rispetto al D.P.R. quattordici mai novantasette e abbiamo già siamo già a una fa la seconda fase di controllo dei requisiti organizzativi quindi dei requisiti del personale ora io qui non mi soffermo perché avrei naturalmente tante cosa dire ma solo un principio fondamentale almeno da noi è stato applicato
Da noi non ci sono barriere all'entrata ovverosia non c'è nessun utilizzo discrezionale credo che chi ha operato in Lombardia lo posso dire
Chi innovativa se si hanno i requisiti si entra cioè può piacere o non più non piacere so che le Autorità garante del mercato evidentemente piaceva ad altri piace meno io che spesso non piace piace meno anche al privato perché poi in conclusione dirò anche altre questioni
Ecco però da noi se si hanno i requisiti uno fa la domanda non esiste nessuna discrezionalità programmatoria dell'ente regionale e interregionale verifica la i requisiti e autorizzare accredita e quindi uno del giorno dopo inizia il giorno dopo sua esagero coi tempi sapete che nostri tempi burocratici son quello che sono
Ma comunque inizia erogare per conto del servizio sanitario nazionale
Cosa è successo in Lombardia in questi quattro anni
Qui ci tengo anche per chiarire
Sapete che tante polemiche giornalistiche abbiamo già detto tante volte è stata svenduta la sanità al privato ecco questo come vedete da questo lucido non è assolutamente vero il pubblico e passato guardate le le due righe totale pubbliche totale privato
Dal settantotto per cento come presenza di posti letto nel novantasei al settantatré per cento del due mila e il privato è passato dal ventidue al ventisette
Quello che oggi interessa di più come sapete il privato profit cioè la riga case di cura che passato dal tredici al diciotto per cento
Quindi non Bardia oggi la presenza di stranita private già progetto su un totale di posti letto che vedete nella colonna destra e che da un cinque virgola due per mille posti letto cioè cinque virgola due ogni mille abitanti
Ecco vi do un dato
Interessante a livello nazionale questo è un dato novantasette fornito amministrato la sanità come vedete la Lombardia
Era assolutamente leggermente superiore alla media come presenza di posti letto privati abbiamo regioni con decisamente un maggior numero tra cui anche Lazio quaranta e la Calabria ho guardate la Campania quindici sono evidentemente regioni in cui la presenza del privato oggi sicuramente ancora più forte
La spesa ecco
Noi abbiamo naturalmente poi dirò qualcosa ulteriormente con altri dati
Sapete che l'altra è già stato detto che questa mattina il il contraltare dice ma facendo così la spesa va fuori controllo non si governa il sistema lombardo costa molto di più ecco io adesso di dimostro coi dati che questo non è vero
Noi qui non non mi sto al di un gare su le modalità voi sapete ogni ogni Regione fa le sue regole rifinanziamento le regole attraverso le quali remunera tutti gli erogatori non abbiamo stabilito attraverso la separazione anche delle regole abbastanza innovative assegnando all'azienda sanitaria locale il compito poi di acquistare pagare le prestazioni abbiamo dato un tetto per le prestazioni di ricovero ogni ASL e con quel tetto
Latina sette locale paga i ricoveri dei suoi cittadini
Se i suoi cittadini si ricoverano di più vi faccio un esempio tipico Brescia perché per noi è un caso di scuola ai duecentoquaranta per mille dita sotto l'abitazione contro una media regionale centosettanta gli erogatori bresciani sono penalizzati perché subiscono una decurtazione maggiore
Quindi a fronte dei dati che vi ho dato sui posti letto questi sono ecco in Lombardia si paga condire gita all'alba dal novantacinque quindi è partito immediatamente come logico presupposto dell'aziendalizzazione questo lo dico perché non è un dato scontato ci sono regioni che in cui ancora oggi si paga a piè di lista quindi e il il DRG funziona solo per capire quanto meno per farle confronti in ma non ha nessuna rilevanza economica da noi una rilevanza economica novantacinque
Ecco questi sono i finanziamenti come vedete le case di cura dal diciotto per cento dei posti letto producono il diciotto per cento del fatturato sono otto mila duecentonovantatré miliardi e le case di cura mille cinquecentotrentatré naturalmente vedete il bel salto perché dal novantasei al novantanove sono salite di oltre seicento miliardi quinta novecentoventuno miliardi a mille cinquecentotrentatré
Qual è
Vito un dato che può essere però interessante per tutti degli ultimi due anni gli ultimi due anni vedono in Lombardia ricoveri prodotti quindi questa è la produzione valorizzata a tariffa piena Poli farò vedere invece quanto di questo è stato finanziato perché applicando il sistema dei tetti
Nel novantotto otto mila cinquecento miliardi nel novantanove c sempre circa otto mila cinquecento miliardi molto diverso è il dato però finanza finanziato
Perché nel novantotto abbiamo finanziato sette mila e cinquecento miliardi e nel novantanove otto mila duecento quindi novantotto nel novantotto abbiamo decurtato circa mille miliardi poi ci rendiamo conto della cifra
E infatti è stato un grosso momento di tensione con tutta la spedalità privata perché ha subito delle decurtazioni in base alle regole di sistema e quello è stato un momento anche qui di contenzioso conflitti poi devo dire governato attraverso una credo responsabile negoziazione di cui poi vorrei dire qualcosa in sede conclusiva
Ecco in tutto questo la Lombardia devo dire
Do un dato che per noi naturalmente qualitativamente importante anche se evidentemente segna il problema delle regioni del Sud o di tante regioni dove evidentemente non si erogano prestazioni di qualità questo è il fatturato diciamo
Di ricca di ricoveri extra regionali quindi verso cittadini altre regioni Lombardia e cresciuto da seicentonovanta miliardi a novecentocinquantacinque nel giro di tre anni oggi il dodici per cento dei ricoveri fatti Lombardi è fatto a favore di cittadini non lombardi
Si è già parlato di controlli e quindi della trasformazione ecco questo credo che sia un dato molto significativo e cioè sono i controlli sull'appropriatezza noi abbiamo naturalmente dovuto questo è assolutamente necessario per chi voglia fare questa politica
Se si vuole effettivamente aprire diciamo un mercato regolato
Necessariamente potenziare le attività di controllo altrimenti è stato già detto effettivamente i problemi sono estremamente rilevante
Noi abbiamo istituiti no che sono un nucleo operativi di controllo regionali e poi ogni in ogni azienda sanitaria locale stati fermati il numero che vedete loro di cartelle cliniche controllate come vedete nel novantasette siamo partiti quattro mila cartelle nel novantotto
Quarantasette mila di cui otto mila nove mila direttamente all'assessorato trentotto mila delle aziende sanitarie locali nel novantanove la funzione è stata totalmente decentrata le ASL e abbiamo un controllo di oltre cento mila cartelle cliniche su due milioni di ricovero quindi è è stato dato un obiettivo proprio le aziende sanitarie locali di controllare almeno il cinque per cento le cartelle cliniche l'obiettivo è stato è stato raggiunto ci sarebbe anche qui tanto da dire ma i tempi sono stretti ed io vado avanti
Ecco a fronte di questo il tema della spesa
Vorrei darvi solo i dati novantotto e novantanove sono dati forniti dalle regioni a livello al ministero dalla sanità
Questo è il dato pro capite quindi come avete la spesa assolute poi il dato pro capite trovate nella come di destra come vedete nel novantotto la spesa media a livello nazionale era un milione novecentosettantotto noi siamo in perfetta media
Ci sono molte regioni direi del centro nord Italia con le quali possiamo può ragionevolmente confrontarci temi di livello qualitativo i servizi che come vedete hanno una spesa decisamente superiore
Tra cui naturalmente il Lazio che le cui sapete sicuramente a una situazione abbastanza difficile
Lo stesso dato è ancora migliore nel novantanove
Sono i due almeno naturalmente dal punto di vista lombardo
Abbiamo un livello medio di spesa di due milioni settantatré mila pro capite cittadino la Lombardia ha speso due milioni e cinquanta mila
Bene io detto fatti vedere questi numeri che credo spero siano stati di un certo interesse volevo fare sergente tre considerazioni poi ho finito il
Allora il primo punto e questo io credo che il tema della competizione regolata
Sia assolutamente un tema
Per cui da da perseguire è un tema da perseguire in particolare oggi in un paese in cui sicuramente la Sanità è particolarmente ospedalocentrica allora l'aver potuto separare gli erogatori ha comportato a mio parere dopo due anni di riforma due anni e mezzo ma è un grande risultato quello di avere spostato i livelli di potere
Organizzativo perché si è i tenete presente che un direttore generale di usura quando ha dentro gli ospedali io credo che dedichi il novanta per cento alla gestione dell'attività ospedaliera e forse forse il dieci per cento ha reso l'attività
In questo modo l'azienda sanitaria locale invece può effettivamente svolge le funzioni di programmazione sul territorio di controllo e anche di potenziamento di servizi alternativi al ricovero la prevenzione piuttosto che il ricovero e la riabilitazione extra ospedaliera
Vorrei dire un'altra cosa per in ogni caso che abbiamo trattato e che tocchiamo con mano per attuare questo modello
è necessario comunque un grosso salto culturale di tutti pubblici e privati
Perché si deve passare evidentemente da una politica di quasi scontro a una politica continua di negoziazione di confronto in cui anche la spedalità privata un ruolo fondamentale nella crescita del sistema in in particolare vi dico che i limiti di mi potrei citare dei casi anche simpatici avendoli visti in prima persona
Spesso il privato una volta che entra in un mercato tra virgolette come quello lombardo poi chiede la misura chiede la chiusura del mercato stesso a volte cioè c'è spesso la tendenza del privato stesso a voler diventare para pubblico perché così è garantito come c'è la tendenza evidentemente del Pubblico a voler invece
Utilizzare strumenti diciamo di di privatizzazione io spero d'aver portato un contributo
Grazie al solito
Adesso sentiamo una una testimonianza la fibbia perché il dottor Franco Toniolo direttore generale per la sanità nella Regione Veneto ma al tempo stesso presidente dell'Agenzia sanitaria nazionale che a sua volta sta cercando di capire se stesse asserì deve tenere la testa più al ministero più invece il coordinamento regionale questo dipende come per la sua sorte dipende dall'alternarsi dei ministri dottor Toniolo
Sì ringrazio anch'io l'allievo per questa opportunità anche per me non è la prima volta val sempre molto stimolante poter svolgere qualche considerazione credo spero mi auguro più utile per direttamente per l'uditorio
Oltre che per il confronto fra i vari relatori
Tre flash su tre punti che mi paiono degni appunto di stimolare una qualche riflessione
Il primo sui parametri tendenziali cui fa riferimento per la programmazione ospedaliere sanitarie nelle varie regioni
Un secondo una considerazione sui parametri relativi ai sistemi di remunerazione sono stati diciamo così ma anche con l'ultima sentenza citata al centro della nostra la vostra attenzione
E infine una brevissimo flash sull'accreditamento la qualità
In relazione non tanto il processo insetti quanto diciamo così al come e a chi si deve diciamo così occupare di questa fondamentale processo
Ora sempre anch'io per fece molto sinteticamente
Conosciamo tutti almeno tutti gli addetti ai lavori quali sono oggi i parametri di programmazione ospedaliera della
Relativi alla rotazione Mary posti letto cinque virgola cinque per mille tasso di ospedalizzazione centosessanta il tasso di utilizzazione eccetera
Rispetto a questo io proporrei due riflessioni o meglio un'informazione e una riflessione
La
Diciamo l'informazione a che punto sono le varie regioni almeno dal sul versante dell'Osservatorio della che l'Agenzia nazionale con riferimento ai processi programmatori sanitari in generale
E ospedaliere in particolare abbiamo sentito l'esempio molto chiaro nell'altra Lombardia io devo dire che spazzando qualche luogo comune forse complessivamente va detto che
Negli ultimi anni le regioni si sono di più e meglio ci meritate con lo strumento della programmazione
E quindi la sequela di riforme dalla dell'ultimo periodo dalla originaria cinquecentodue e cinquecentodiciassette all'ultima ha prodotto
E una diciamo un processo di programmazione nelle varie regioni che ha un suo significato probabilmente collegato i
Dottor verso probabilmente è in grado di cimentarsi più probabilmente anche al di là degli aspetti sanitari stimolato diciamo dall'acquisizione di maggiore consapevolezza e competenza il ruolo politico istituzionale delle Regioni stesse al di là ripeto della e lo specifico salita che pure parte importante delle stesse regioni
Quello quindi anche regioni che non avevano mai
Adottato lo strumento della programmazione se ne sono dotate o esportano perfezionando
Detto questo questo processo questi strumenti detto questo va rilevato anch'io voglio dare solo due dati sintetici simili che peraltro siamo ancora in una situazione di grande disparità fra le varie regioni
Nel senso che se con riferimento ai parametri nazionali per esempio centosessanta per mille di
Indici ricovero abbiamo o diciamo così
Alcune regioni che sfiorano e sono oltre il duecento altre che sono attestate più sobriamente su centotrentasei per mille
Analoghi i diciamo così parametri si possono riscontrare di di una grande difformità rispetto a diciamo così innovative tecnico
Metodi quali il dei saggi del day hospital dei saggi di particolare frutto della media nazionale
Anche qui del sul trentacinque per cento passiamo a regioni che ne fanno il doppio mediamente naturalmente per i ricoveri e leggibili con questa tecnica a a qualche regione che praticamente quasi vicino allo zero
Questa informazione da una diciamo così porta una prima provvisoria conclusione e cioè la necessità che le regioni come dire siano stimolate poi vedremo meglio come e da chi ha come dire
Dare risposte il più coerenti possibili con loro modello
Dopo un tentativo di servizi e con la loro lealtà diciamo socio economica di Plinio logica locale però quindi una maggiore tensione verso una uniformità a livello nazionale per garantire circa tutti i cittadini quelle
Prestazioni di qualità
I livelli sono essenziali
Di cui si è recentemente discusso una seconda riflessione invece su questo dato dei parametri di programmazione ospedaliera io lo vorrei proporre in particolare l'auditorio come questo e cioè già qualche precedente relatore era entrato l'argomento in particolare il dottor Vanessa
E cioè
Questi parametri significativamente la distribuzione fra il all'interno di cinque virgola cinque per per mille di posti letto fra l'acuzie quattro virgola cinque e la riabilitazione e la post-acuzie
E cioè l'uno per mille non la ritenzione lungodegenza sono parametri ancora validi
Riflettono il diciamo il tipo di offerta di servizi rispetto alla bisogno alla domanda dei cittadini sicurissimamente no
Noi dobbiamo riflettere tutti operatori programmatori agenzie su questo dato io concordo molto su questo passaggio diceva altro Baldassarri e cioè
Una delle bombe dell'invecchiamento della popolazione essi riferita agli aspetti previdenziali ma è sicuramente riferibile anche agli aspetti sanitari
Allora una prima riflessione su questo va posto con correlativamente al fatto che la il vertiginoso
Positivo inarrestabile per fortuna progresso tecnico tecnologico scientifico applicato in particolare in medicina poi può farci tutti riflettere devi farci tutti riflettere su come dire un'organizzazione dell'offerta dei servizi ospedalieri generale e ambulatoriale insomma
Pure
Diciamo così che aiuti l'altra riflessione sull'andamento demografico della popolazione conclusione di questo primo Flash la conclusione secondo me che sicuramente vanno rivisti questi parametri
E produttori pubblici produttori privati programmatori pubblici
Devono riflettere mettere in atto diciamo così delle azioni il più presto possibile per adeguare strutturalmente l'offerta quindi meno posti letto pubblici meno ospedali
Per acuti
In generale
Più posti letto pubblici e privati per post-acuzie per la lungodegenza e riabilitazione
Altrimenti non riusciremo come dire a a corrispondere alle effettive esigenze della popolazione sorvolo su naturalmente su altri tipi di
O Offerta rispetto a questo andamento
Diciamo dei bisogni di salute dei nostri cittadini cito solo naturalmente per memoria la una adeguata rete territoriale extra ospedaliera residenziale un'adeguata rete che la stessa domiciliare integrata eccetera
Una seconda quindi rispetto questo loro che tutti nei prossimi mesi prossimi anni saremo chiamati diciamo così ognuno per la propria parte a cimentarsi
Una seconda riflessione più breve rispetto alla il sistema di empirica remunerazione
Qui sono battuto noti naturalmente decreti ministeriali nella metà degli anni Novanta che
Non ho avviato questo processo
Quello che voglio sinteticamente sono note noi ci ritorno la relazione
Consigliere quaranta ampiamente diciamo dimostrato lo stato di fatto attuale della della situazione riguardo volevo solo invece fare una riflessione offrì di una riflessione sullo stato dell'arte che a me pare su questo sì diciamo così abbastanza problematica
Nel senso che la concreta applicazione delle indicazioni riportate ancora dette i decreti di metà degli anni novanta nelle diverse regioni è stata molto travagliata
Sia per ragioni ovviamente di adattamento alle rispetto alla realtà precedenti che vedevano quasi sempre diciamo le prestazioni pagate a piè di lista miliardi ripiani
Sia per ragioni naturalmente di limitatezza delle risorse finanziarie regionali che solo recentemente con l'accordo della tre agosto di quest'anno
Hanno trovato un plurimo punto variamente giudicato ma Suma complessivamente di di discreta soddisfazione da parte
Diciamo dei contendenti di questi ultimi vent'anni cioè dal governo centrale delle regioni
Dicevo però che dall'esame sempre dalla osservatorio della della dell'agenzia comparato di provvedimenti regionali per la determinazione delle tariffe ospedaliere si evince una disparità molto accentuata che determina il differenze tariffarie
Credo di poter dire assolutamente ingiustificate quindi vi è una prima riflessione che io per brevità di tempo come vedete vado a flash una prima riflessione che va sicuramente posta in ordine a questo problema
E quindi credo che anche qui si è sia sensato opportuno una una maggiore coordinamento delle Regioni ai massimi livelli di responsabilità ai fine di adottare dico comportamenti comuni ma quanto meno come per la parte diciamo probatoria che citavo prima
Delle comportamenti incompatibili
Fra esse in modo tale da garantire a tutti i cittadini livelli essenziali di assistenza la qualità degli stessi nell'erogazione diciamo di tutte le prestazioni
Al riguardo c'era stato lo ricordo perché i Bari Nord dopo se lo ricordano è stato protagonista era stato un tentativo del coordinamento delle Regioni sapete che ad ogni anno un loro coordinamento
Per le materie della sanità come per l'agricoltura come per tutte le altre materie alle Colli
Come poi lo Stato centrale che di solito avviene poi il cui confronto avviene la conferenza Stato-Regioni ecco credo che anche questo vada riflettuto quell'impegno sottoscritto in maniera convinta dal Coordinamento delle Regioni
Un paio d'anni dopo il novantaquattro cioè i decreti quindi cui facevo riferimento qualche protagonista è in questa sala sia di qua che di là di questo tavolo e non abbia dato i risultati sperati probabilmente appunto perché va pensato in maniera più organica più efficace uno strumento di indirizzo di coordinamento nazionale
Che non vuol dire ministeriale che non vuol dire centrale allora concludo questa diciamo riflessione comune da terzo diciamo così Flash e riguarda certamente questo punto delicato
E cioè qual è il livello del coordinamento cosa vuol dire in concreto su questi temi terzietà ne parla di poter affermare che o ad oggi non abbiamo strumenti adeguati
Di coordinamento nazionale in questo processo di ulteriore federalismo in salita che vede la Regione sempre più protagoniste o di devoluzione dopo aver come se ne sta discutendo come sapete in questi giorni
Ora se ne sta discutendo infatti fra Regioni
E fra Regioni e governo
In una duplice direzione uno ma è un rafforzamento come dicevo adesso del coordinamento delle regioni cioè degli assessori qui abbiamo un assessore del Lazio quindi probabilmente poco portarci un contributo al riguardo
E quindi del diverse sulla sanità quindi anche dei presidenti al riguardo si è tenuto un seminario molto importante a Venezia
Qualche settimane fa a porte chiuse che ha avuto proprio sulle può testimoniarlo unità riflessione su questi temi da parte di tutti i presidenti delle regioni e quindi al massimo livello istituzionale naturalmente assieme agli assessori
Un secondo diciamo una seconda esigenza che era in discussione fra Regioni e governo è uno nuovo e più forte ruolo dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali
Qui devo confermare la la la lo spunto bella dottor Vespa quando mi ha presentato dicendo probabilmente questo confronto che appena iniziato fra Regioni e governo
Dovrebbe portare a un ruolo ripeto più forte nuovo dell'agenzia per i suoi sicari regionali
Con che l'idea più come supporto alle politiche delle regioni naturalmente a livello tecnico
Perché sarà il coordinamento che essi assume necessario confronto a livello invece politico istituzionale più ripeto come supporto alle regioni che come supporto al governo quindi diciamo così con una innovazione almeno le discussioni di questi giorni vanno in questa direzione ultimissimo Fletcher poi finisco davvero tutto questo naturalmente non riferito solo le politiche
Ospedaliere o le politiche relative in questo caso alle politiche tariffarie cioè il sistema di remunerazione ma più in generale
E cioè anche al percorso che io giudico importantissimo decisivo riguardante i il tema della qualità e dell'accreditamento
Una sola velocissima riflessione sempre per il tempo a disposizione sa mai poi credo che il dibattito potrà arricchire queste considerazioni di tutti i relatori
Io credo che questa questione vada ulteriormente approfondita non tanto l'accreditamento in sei o tutti i processi di qualità ma sempre dal versante dall'osservatorio della dell'agenzia il problema mi pare che abbiamo in Italia è quello di fare maggiore chiarezza su quale debba essere l'autorità preposta alla gestione dei processi di accreditamento
A mio avviso non può essere infatti l'amministrazione pubblica tout court
Si rischierebbe infatti dare vita al paradosso di promuovere una sorta di autocratica vento delle strutture sanitarie
Contravvenendo l'orientamento generale vigente in campo internazionale su questo argomento che impone il coinvolgimento di soggetti terzi
Per compiti di verifica e di controllo generale
E allora di un soggetto terzo abbiamo bisogno e credo che la soluzione migliore o quanto meno quella che può essere offerta alla riflessione me pare quelle che sto di quella di che sarebbe quella di promuovere la costituzione di un sistema istituzionale
Orientato all'integrazione
Tra i diversi approcci alla qualità
Professionale organizzativa e dell'utente perché poi alla fine l'utente quello che interessa tutti noi
E in grado di svolgere a mio avviso un ruolo analogo a quello ricoperto ad esempio dalla già in Commissione nelle Stati Uniti al cane Duncan si Lola penna fra foundation for quelli cioè i processi di accreditamento a livello regionale insomma deve essere aiutato quanto meno non dico guidato da istituzioni indipendenti non profit alle quali affidare il compito di quantomeno concorrere
A determinare i requisiti e le procedure di accreditamento nonché di certificare gli enti e le strutture erogatrici
Quindi accentuare questo dato strutture erogatrici poste finalmente con questo ho finito e vi ringrazio l'attenzione sullo stesso piano paritario
Tra pubblico e privato non profit e for profit grazie
Grazie a lei dottor periodo
Allora abbiamo esaurito così le quattro chiamiamole relazioni di base
Adesso ci sarà un intervento di tecnico diciamo poi due interventi politici l'intervento tecnico e del dottor Alberto vera che ha avuto una lunga esperienza all'Antitrust e che la quale chiediamo di toccare un un punto chiave cioè quello della garanzia di concorrenza del presidente quaranta nel suo intervento iniziale parlava dell'accreditamento addirittura come possibile elemento di distorsione alla concorrenza è allora come stiamo messi tra pubblico e privato in fatto di trasparenza di una concorrenza reale ed effettiva
Il Vespro Marigo dal dottor Vespa io sono stato pulita lungamente
Non lo sono più già da vari mesi quindi
In secondo luogo e quindi diciamo ciò che dico è a titolo puramente personale
E non potrebbe che essere così la seconda questa secondo punto che era da non credo che ci sia molto da dire perché molto è stato detto sia dal presidente quaranta sia nella sua spiegazione dal dottor Bocchini
Io che opportunamente a richiamare i principi della riforma del novantadue che sono principi basati sulla libertà di scelta del paziente sulla fornitura da parte di strutture evitare private e pubbliche
In concorrenza al rispetto al servizio pubblico e della separazione tra funzioni di programmazione
Mi bagamento e di fornitura e sullo sfondo di questo cosa c'è sullo sfondo di questo cioè in fondo una sistema concorrenziale che
Di confronto concorrenziale tra
Condizioni di efficienza tra strutture private e pubbliche che operano in differenti condizioni di efficienza questo confronto concorrenziale può non essere immediatamente evidente perché sistemiamo settima di tariffa quindi la tariffa determinata dalla
Ed è terminata l'amministrazione però da un lato c'è infatti ora da rifare a scavare quindi ha in sé è un meccanismo di efficienza indotto secondariamente che in realtà la tariffa viene rivista nel tempo abbiamo parlato
Abbiamo visto che anzi ci sono polemiche su come viene rivista e il confronto per l'acquisizione di contraddire metteva operare sia le condizioni economiche sia quelle di qualità nella prestazione ed è anzi il meccanismo fondamentale per consentire che un sistema pubblicò diciamo di proprietà pubblica e quindi di gestione pubblica quindi non necessariamente nel tempo informato a criteri di efficienza gradualmente possa muoversi verso l'efficienza
Il problema è che questo principio cardine la riforma del novantadue in realtà ha avuto un'attuazione alcol sul una ed attuative nella norma che la pratica piuttosto ambigue
Ambigue sia in termini di normativa
Sia in termini poi di attuazione di questa normativa in comportamenti che potremmo chiamare macro il modo in cui la Regione hanno le Regioni o le diverse regioni hanno poi appurato attuato attraverso i propri regolamenti regionali la strutturazione
Del sistema la normativa sia in termini di be sia in termini di coi comportamenti concreti su cui all'ultimo verrò riprendendo uno spunto dal professor Baldassarri ora per quanto riguarda la l'ambiguità l'ambiguità fondamentale risiede in un punto su cui giustamente Sukur che giustamente è stato richiamato sia noto borghese otto prognosi a Brallo cantare
Interventi e cioè sulla ma difficoltà o la mancata separazione tra le funzioni di programmazione di pagamento e di definire di accreditamento
E la fornitura del servizio e quindi il fatto di non avere una separazione
Tra la concessione lau prurito
L'autorizzazione e la curva il permesso di operare il sistema poi la fornitura e questo perché perché questo
La l'accreditamento dovrebbe essere concesso esclusivamente dubbiosa abbiamo sulla base dei criteri tecnici strettamente tecnici relazione alle prestazioni dovrebbe essere date in effetti già nella normativa e novantadue addirittura in maniera l'area umani nel novantanove
L'accreditamento è discendere una sorta di patteggiamento tra l'amministrazione era strutture quindi questo naturalmente finisce patteggiamento in relazione alla concessione contrade relazione situazione complessiva del sistema
Di fornitura dei servizi e quindi la conseguenza di questo naturalmente
Il
Una distorsione implicita nel sistema e la concorrenza non è la prima è importante riforma in quella di cui tutti insomma in cui si è parlato cioè la separazione della funzione di programmazione pagamento di accreditamento la funzione di prestazione del servizio
Io personalmente non credo che occorrano delle Authority di garanzia come qualche volta sono state evocare io non ce ne sono tanti quello che credo che sia importante sia una chiara separazione di funzione tra chi svolge il servizio chi contratta invece il servizio ci sono poi ricomporlo in questo dal punto di vista normativo sia diciamo generale del della normativa nazionale dove questo certamente non è chiarito sia a livello della normativa
Regionale dove certamente a volte questo di nuovo i le regioni hanno contribuito ad aggiungere confusione a confusione esistente all'innovazione
C'è poi la questione più mito e cioè
E possibile è stato configurato
Naturalmente il l'amministrazione regionale ha un potere molto grande
è infondo colleghe con cura i servizi e lo compravi spettò a fornitori che in parte dipendono da lei è in parte non dipendo ma dipendono per la fornitura del servizio
è possibile configurare rispetto a questa situazione la violazione di una normativa generale la concorrenza avrà certamente possibile con futura per una violazione dei principi della concorrenza perché era principia concorrenza quindi erano che tutti coloro che partecipano alla gara concorrenziale siamo sullo stesso livello non siano avvantaggiati da parte di chi decide
Il quadro che sia possibile configurare una
Diciamo acquisto dei servizi e l'amministrazione che fornisce i servizi come unico sorge
Una volta mi questo fosse configurato quindi cosa possibile configurare l'attività dell'amministrazione in qualche senso con maniera l'impresa dove attività di impresa allora un po'dovrebbe esservi dubbio circa l'assoggettabilità un'altra novità diciamo a una normativa sulla concorrenza e il fatto di esaminare il comportamento da questo punto di vista mentalmente sanzione
Questo è una principio ormai accettato quella normativa dell'Antitrust italiano e comunitario è un principio che è stato applicato per esempio a varie amministrazioni l'Amministrazione dei Monopoli dello Stato amministrazioni
Di altro tipo anche amministrazioni sanitarie Brest
Occorrerebbe allora voglio vedere l'amministra gli specifici comportamenti io
Credo che appunto
E solo sulla solo sulla base del della specifico esame i comportamenti tipicamente immagino rifiuti a contrarre il rifiuto di accreditamento e in relazione a criteri
A a veicoli diciamo in in presenza dei requisiti bensì haredi
Possibili diciamo gli soddisfacimento del Genzano accreditamento in un periodo di diametro viene concesso evidentemente per favorire soggette
Sì mi controllo regionale ovvero rifiuto di contrattazione in presenza di situazioni che pure non sembrerebbe con questo va in questo dato che opprime dove sarebbe possibile impostare dei casi che ricadono all'interno della numeri Vanitas considerando anche che il è un criterio fondamentale della normativa antitrust che l'impresa in posizione dominante o chi è in posizione dominante una speciale responsabilità d'assicurare la concorrenza è questa speciale responsabilità particolarmente speciale nel caso di un soggetto pubblico
Ed è praticamente speciale se una delle finalità della normativa netto perché operino agli e quella di garantire che il sistema se in qualche maniera pluralista concorrenziale
Ora nella sua segnalazione del novantotto l'autorità ossequi riguardava la normativa generale logori da osservava che aveva ricevuto una numerosa messa di segnalazioni di comportamenti specifici anticoncorrenziali da parte di operatori privati fondamentalmente discriminati da da parte
Di amministrazioni diciamo di altre amministrazioni
Comportamenti sui quali non si pronunciava perché preferiva intervenire sugli aspetti normativi e la speranza evidentemente che questi aspetti i numeri fossero affrontati e risolti e quindi per questa via si risolvesse alla radice il problema della rischi dell'eventuale comportamento discriminatorio
Mi fatto dall'intervento d'autorità nel novantotto e poi da quel nove novantanove non è cambiato molto in termini di assetto normativo generale con alcune eccezioni che dipendono poi dalle decisioni delle singole amministrazioni regionali
Quindi probabilmente a me sembra che questi comportamenti che sono la tensione autorizzato probabilmente potrebbero essere esaminare ad autorizzare si potrebbe cercare di sollecitare sensibilizzare nuovamente per breve per testare l'applicazione della normativa grazie
C'è qualcuno che raccolga questa dignità di dare quella dorica continui ad emettere delle pronunce che poi di fatto si scontreranno a scontrarsi con una normativa inadeguata allora sono arrivati mi dicono altri due direttori generali Benedetto Bultrini ero merci Enna raccolgono amico Ronaldinho adesso arriviamo a due interventi politici Domenico Gramazio Alleanza Nazionale deputato di Roma forse forse funziona nelle sue funzioni
Gran fa nazionale per il dipartimento sanità questo vostro convegno però non basta un saluto credo che quando si parla di nuova sanità gentile Presidente
Bisogna parlare affondo di nuova sanità qui ci sono numerosi alcuni direttori generali nominati in questi giorni dalla Regione
Non voglio far dire da loro proprio perché non spetta a loro ma spetta a noi politici di dire ciò che hanno trovato distruttivo nelle aziende nelle quali sono stati nominati
E quando parlo di questo potrei approfondire fare nomi e cognomi ma sicuramente non li voglio fare oggi perché spetterà alle autorità regionali poi doverli fare
Beh la nuova sanità e anche questo e anche il modo con cui la regione Lazio e il Polo delle libertà hanno scelto i nuovi direttori generali
Per competenza per professionalità e non voglio ricordare a me stesso
Marlon ricordo a tutti noi
E qualche tempo fa quando ci fu invece la nomina dell'Agenzia regionale per la sanità guarda caso quell'agenzia si fece la nomina si fece il bando al quale parteciparono solo due concorrenti in brevissimo tempo si aprì quel bando e si chiude quel bando
Beh la differenza politica e il Polo vuole evidenziare e che sicuramente da par suo
L'assessore alla Sanità potrà fare per le sue competenze specifiche ma noi teniamo a precisare ancora una volta e guardiamo con attenzione a quanti operano nel settore privato della sanità
Guardiamo con attenzione
Alla volontà di mettere in competizione la struttura pubblica l'ex strutture pubbliche le vogliamo chiamare così le strutture pubbliche con le nuove strutture convenzionate
E quando pensiamo a qualcosa di preciso pensiamo anche ad alcuni disegni già effettuati ed alcuni impegni già portati avanti dal Polo delle Libertà quando facciamo l'esempio e lo ricordo per tutti e per tutti noi della Lombardia
Che ha avuto il coraggio di fare una riforma sanitaria
E stata accusa è stata ostacolata fino in fondo dal vecchio ministro della sanità l'onorevole Rosi Bindi
Da allora noi puntualizza eremo ancora una volta e l'impegno politico di Alleanza Nazionale
E poi di Alleanza Nazionale dico della Casa delle Libertà e nei riguardi di quanti operano con intelligenza e con capacità e con i propri mezzi all'interno della sanità
Per poter domani di rispondere in modo egregio ad una riforma sanitaria che anche la Regione Lazio dovrà preparare ad un piano regionale sanitario che non sia il libro dei sogni
Ossia preparato tre mesi prima della scadenza politica come è avvenuto alla Regione Lazio dove un piano sanitario scopiazzato dal piano regionale sanitario è stato presentato poco prima della campagna elettorale
L'impegno del governo regionale l'impegno delle forze politiche del centrodestra
E di concordare con quanti operatori e imprenditori sono impegnati per il rilancio della fatica questo il nostro saluto al vostro convegno e ha disponibilità piena a seguitare quel rapporto di lavoro e di impegno che sicuramente Alleanza Nazionale il Polo delle Libertà vogliono portare avanti con voi buon lavoro
Allora sentiamo l'intervento e probabilmente anche una replica di Giulia Rodano democratica e di sinistra vice presidente la Commissione sanità la Regione Lazio
Per la verità io non avevo intenzione di replicare all'onorevole Gramazio anche perché avremo altre sedi
Il Consiglio regionale nonostante la difficoltà ad avere gli atti in Consiglio regionale onorevole Gramazio difficile discutere capisco che si cerchino altri segni
E perché ci sono altre sedi per fare la campagna elettorale peraltro per le Regionali abbiamo votato quindi mi pare che il giudizio delle urne sia stato Espresso
Per carità
Io in generale tende ad accettare io il giudizio delle urne quindi e quindi credo che invece sarebbe utile entra nel merito voglio soltanto fare due notazioni
La prima notazione che la Giunta regionale ha nominato di recente i direttori regionali perché la giunta di centrosinistra aveva nominato dei commissari per consentire alla nuova giunta
Di avere la possibilità di nominare i suoi dirigenti per il furto di cinque anni
Credo che quando si dico sì sarebbe utile onorevole Gramazio ricordare tutti gli atti che vengono compiuti
Come credo che sia utile ricordare che la delibera
Di nonostante che ci fosse la piena disponibilità
Perché ogni amministrazione deve nominare i propri uomini
Quest'la delibera non è venuta in Consiglio e per ottenere i curricula dei nuovi direttori generali io non dubito essere persone pregevoli ma vorrei conoscerli almeno dalle carte
Abbiamo dovuto penare più di un mese
Se questo è il modo con cui si consivo considera il rapporto con l'opposizione credo che sarà difficile andare avanti comunque insisto avremo altre sedi quindi non ci voglio tornare
Io vorrei invece tornare sul merito anche se non è facile per un politico intervenire nel merito
Io credo che noi dobbiamo lavorare quando Rafa
Ragioniamo su queste comunità intanto una cosa emerge
Che siamo tutti alle prese con le stesse difficoltà centrodestra centrosinistra orientamenti diversi siamo alle prese con un
Comunque uomo di difficoltà che è un comune perché mi pare è stato identificato sia dal dal dottor Quaranta che dal professor Pira
Noi c'è nella sentenza del consiglio di stato cui si fa riferimento una doppia indicazione c'è l'indicazione piena della parità tra pubblico e privato e c'è l'indicazione del mantenimento al potere pubblico poi vedremo che cos'è questo potere pubblico
Della necessità della programmazione
Programmazione che viene identificata come capacità di stare dentro i vincoli di spesa
E come programmazione che ha
Diciamo delle star deve contenere la spesa da un lato
E dall'altro è concordata se possibile e autoritativa se il concordato entro impossibile
Quindi si mantiene ora come si conciliano la libertà di scelta la parità tra pubblico e privato
E la limitazione delle risorse il Consiglio di Stato non ce lo spiega
C'è un tentativo di risposta
C'è un tentativo di
C'è una risposta dottor Botti che è stata data che sono gli abbattimenti Peraza voi l'avete sentita ci tornerò un attimo dopo
Mille miliardi di abbattimenti problema è comune
C'è stata una risposta del centrosinistra che erano gli abbattimenti per DRG
E per singole prestazioni
Sono una delle possibilità l'Antitrust ne fornisce una terza
Che è quella della limitazione degli erogatori
Decisioni sull'apprezzamento contratti limitazione degli erogatori questa è l'altra possibilità ragionamento sui pezzi dice l'Antitrust
Che cita il prodotto a prezzi inferiori
Io compro da quei produttori che mi offrono a prezzo inferiore compro da qui
A me in questa seconda ipotesi io non la trovo convincente e cercherò di dire perché
Intanto noi dobbiamo capire che cos'è la programmazione io non sono convinta
Che l'assunzione pubblica ho pagate anche la funzione privata dell'assicuratore
Immaginiamo venendo da Marte che in Italia ci siano più assicuratori
Anche gli assicuratori privati non solo l'assicuratore pubblico ha il problema non sono di ridistribuire la risorsa ma il problema di tutelare i propri aderenti
Quindi da quelli che pagano i premi dare un'alta tutela ai premi più bassi possibile
Quindi dare nata a tutela facendo pagare meno tasse possibile nel caso diciamo di un assicuratore pubblico
Implora il punto fondamentale Daniele un'alta tutela cioè scegliere quale la tutela che serve ai cittadini perché vedete si dice che il cittadino
è il titolare della scelta ma il cittadino alla reale padronanza di questa scelta io questo vorrei chiedere al professor Baldassarri
Il cittadino singolo
Ha nei confronti del sistema sanitario la piena titolarità di questa scelta lo sappiamo tutti che non è vero
Sappiamo tutti che il sistema sanitario è uno di quei sistemi
Che non a caso anche da economisti liberali e liberisti viene definito uno dei sistemi dove c'è il fallimento del mercato perché il libero rapporto tra domanda e offerta non genera equilibrio tra domanda e offerta e non genera aumento della qualità e abbassamento dei costi
Questa è una cosa che avviene e su questo segreto che Toniolo sia ad Arcore su su cui bisogna intervenire
Allora c'è innanzitutto un problema di definire il compratore deve deve finire che cosa conta
Cosa gli interessa per il suo diciamo per quello con lui deve tutelare
Che è colui che ha pagare su uso questo termine ma insomma che paga il premio dell'assicurazione questa è la prima questione che va affrontata
Tenendo conto vi è è già stato sollevata questa questione noi avremo sempre di più
Sempre più bisogno di meno cure mi pare che fosse Toniolo a dirlo
E meno oppure
E più tutela della salute nel senso che avremo sempre meno guarigioni
è sempre più sopravvivenze che avranno bisogno di tutela sanitaria
E quindi avremo la necessità di trasformare l'Offerta
E l'offerta da sola tutta pubblica e privata da sola non si trasforma
Io personalmente sono tendenzialmente raccordo
Sia sulla parità pubblico privato
Come si dimostra anche se la parità pubblico-privato implica
Per esempio mi piacerebbe sapere come in Lombardia
Il privato investe per in conto capitale
Se ci sono ancora i nuclei valutativi regionali
Se ci sono ancora tutte 'ste e perché il privato e il pubblico scusa noi per il pubblico
Per competere ha bisogno di essere messo non può metterci tre anni a comprare una TAC perché questo è vero che c'è un problema di danneggiamento da complice nel privato ma c'è l'Antitrust dovrebbe occupare anche di un danneggiamento del pubblico per competere
Terzo elemento
Quindi richiede una generale revisione non solo dalla parte del privato ma anche dalla parte del
Come credo che sia giusta la sottolineatura della necessità della distinzione della separazione tra compratori
E venditori usiamo questo termine produttori sapendo una cosa che il compratore non distribuisce solo denaro ma decide che cosa compra perché che quello serbe
Alla salute della popolazione primo elemento secondo elemento
Che a quel punto io sono d'accordo col suo spera i controlli stanno in mano al compratore che i controlli negli Stati Uniti le fanno compagnia assicurazione bevevano la società vendita aperta
Compagnia assicurazione che non a caso hanno inventato il termine di appropriatezza non a caso loro hanno nel mondo del di nel la patria del libero mercato è stato inventato il termine di appropriatezza
Quindi ma anche nel caso di separazione tra compratori e venditori
Il problema non si risolve
Il problema del rapporto tra risorse e domanda
Occorre il parente l'Antitrust dice due cose o si lavora sulle tariffe o si lavora sull'accreditamento
Fu appunto il rapporto mi Coop decidono dati contro da quello che mi dà i prezzi più bassi
Il centro sinistra ha fatto un tentativo che è stato violentemente contestato
Che era un tentativo di usare le tariffe
Per indurre a comportamenti virtuosi
Sul terreno della tutela della salute e sul terreno dell'appropriatezza organizzativa e per indurre una modalità soft diciamo così devi organizzazione del mercato e del sistema
Mi pare facendo gli abbattimenti
Per diciamo tipi di prestazioni e non per diciamo luogo di residenza del del del cittadino luogo di residenza del paziente che mi pare l'orientamento lombardo tuttavia
C'è un tentativo di usare lo strumento delle tariffe per fare questo lavoro per ottenere questo obiettivo
L'altra possibilità
L'altra possibilità insisto è quella di usare l'accreditamento
Per ridurre il numero dei produttori
Io personalmente ritengo che non è una possibilità utile
Anche se il Lazio la situazione è molto diverso da Lombardia perché l'altro ci sono centottanta imprenditori privati
Più quattro credo policlinici universitari che costano di media il trenta per cento in più delle altre strutture pubblici e privati policlinici universitari pubblici e privati più ottocento
Ambulatori privati
Che producono prestazioni ambulatoriali specialistiche quindi è una situazione gli ampia presenza di privato e di pubblico sullo stesso sullo stesso territorio quindi c'è un surplus di domanda surplus di offerta con cui noi dobbiamo su cui noi su cui noi dobbiamo ragionare
Io sono dell'idea che Pinu noi allarghiamo
Botti dice non c'è limite d'ingresso
Io sono possono essere anche convinta meno c'è limite d'ingresso
Più c'è un problema di determinare che cosa di comprare come si paga
Meno c'è limite d'ingresso più c'è un problema di ragionare su forme tariffarie e di controlli per cui dal sistema non c'è limite d'ingresso ma ci può essere la necessità di uscire se ci sono controlli di esito che determinano la necessità di uscire dal sistema
Sapendo una cosa e mi pare che anche questo venisse dall'esperienza lombarda
è molto difficile che i controlli non siano controlli campionari cinque mila sezione per le cliniche e mi pare che dicesse boh
Ci scusa
Il cinque per cento sono controlli campionati
Sono controlli campionari sugli scostamenti apre il costo dei controlli e oltre
Questo dappertutto per le tasse e per tutto contro il costo dei controlli è più alto rispetto al costo diciamo della eventuale inappropriatezza della eventuali inappropriati
Io credo peraltro
L'esperienza del novantanove nel Lazio
Dice che i risultati sono sostanzialmente accettabili per il privato poi c'è un problema del pubblico ma sono sostanzialmente accettabili per il privato
Nel senso che gli abbattimenti sono selettivi e non generalizzati sono selettivi e non generalizza e consentirebbero al privato una possibilità di come dire
Ti identificare dove mettersi per avere quote più ampie di mercato o quote più ampie di competizione comunque c'è anche il problema che si pone questo io non credo che si possa
Io ho la sensazione che difficile risolverlo consta diciamo così con certezze ideologiche
Ho la sensazione che questo sia un terreno su cui si procede per tentativi
Io penso che bisogna lavorare sulla distinzione bisogna lavo Traoré erogatori e consumatori bisogna rafforzare
La capacità dei compratori di selezionare che cosa vogliano
Attenzione io ritengo che uno delle novità del sistema sarà all'entrata
Delle mutue integrative
Ha ragione botti c'è già un'ampia parte di sanità
Privata fuori dal sistema
Se si applica la la due due nove che dice che il sistema se il sistema sanitario nazionale deve dire cosa conta
Quali sono le cose appunto che ritiene utili appropriate e cosa non da quello che non dà verrà dato dalle mutue allora sì che ci saranno controlli più agguerriti
E controlli di qualità e questo varrà anche perché io spero sul piano organizzativo noi avremo una crescita dell'autonomia federalista delle regioni
Cioè ogni regione tendenzialmente potrà costruire la propria organizzazione sanitaria
Per questo accrescerà la natura la la pervietà diciamo così dei controlli e anche la loro aggressività dei controlli di qualità e di esito voi certamente molto di più di quanto non sia è stato fatto fino adesso io vi ringrazio di questa occasione spero che ne avremo ancora occasione di discutere
Perché penso tutti insieme che questo nodo della spesa sanitaria che se
Lo trattiamo con
Con leggerezza rischia di rovesciarsi addosso a tutti e non solo al pubblico anche al privato perché poi un certo punto una stretta alle regioni lo dovranno fare quando Cisa quando il servizio il fondo sanitario nazionale entrerà nel bilancio regionale
E le Regioni dovranno decidere per pagare i debiti della sanità cosa tagliare
Questo diventerà un problema molto serio quindi io
Diciamo starei come dire ad sarei prudente
E avrei sei atterrato assoluzioni anche che possono sembrare nell'immediato soluzioni non convenienti ma che alla fine possano darci un sistema in cui tutti possano vivere grazie
Grazie onorevole Rodano dottor Bottino vuole tre minuti per i chiarimenti richiese l'onorevole Rodano
Sì primo molto rapidamente io sono molto d'accordo con alcune affermazioni vorrei ricordare però alla
Onorevole Rodano che oggi lei ha fatto le affermazioni assolutamente credo finalmente condivisibili
Va bene la parità va bene la separazione è stato fatto un due due nove perché questa è la verità è è vero ma è grave scusi come responsabilità politica per evitare il modello lombardo allora non si fa una riforma in un Paese per evitare un modello organizzativo organizzativo
No disco mi consenta la replica foto
Per cui perché oggi è facile mi scusi perché oggi e io le assicuro che io sono stato sui tavoli di trattativa per due anni anche a livello nazionale oggi è facile cercare le vicinanze con modello lombardo
Per due anni tutti hanno cercato di distanza amore lombardo oggi siamo tutti perché finalmente finalmente ci fate vedere i dati e ci fate parlare su cose concrete e non su principi come ha detto la ideologiche sono perfettamente d'accordo
Per cui non apre al pubblico privato e polari fa un servizio servizio eppure ho creato la terzietà la riusciamo a garantire se effettivamente
E mi creda io svolgo questo ruolo io ho detto ancora
Ogni tanto due cappelli o cappello di chi deve aiutare l'assessore a fare le regole del gioco e poi il cappello di amministratore delegato gli ospedali pubblici e questo mi mette in difficoltà personalmente a volte quindi è verissimo bisogna che l'amministrazione pubblica faccia
L'ente regolatore e la gestione sia affidata si affida per altri batte su alcuni punti specifici
E per rispondere investimento da parte dei privati e fatto con capitali privati se lo paga tutto e e
Aspetto spetti però perché poi c'è un altro problema io ecco no no no allora noi abbiamo strutture di altissima qualità e io non ho perso non voglio citare ma insomma resto oncologico Europeo
Dell'ex del ministro Veronesi cui lavorava l'ex ministro Veronesi
L'Humanitas Multimedica il San Raffaele sono tutte strutture che si pagano i loro investimenti e sono pagati a tariffa esattamente come il pubblico
Aspra
Mi faccia per favore
Il problema vero secondo me però e su un altro nel rapporto tra pubblico e privato in cui lo dico anche al mondo la spreca privata quindi in una sede sicuramente permette ammicca rispetto ad altre questioni
E cioè che effettivamente
La spedalità privata che vuole partecipare al pubblico dovrebbe però partecipare né al servizio pubblico in tutte le sue componenti cosa voglio dire che ancora c'è una ricchi una ricerca del ricovero d'elezione rispetto a ricordo emergenza urgenza
Questo è un problema serio perché l'emergenza cioè accettare ricovero per l'emergenza ha un costo nettamente superiore
Allora bisogna che da un lato chi fa la rete dell'emergenza sia adeguatamente remunerato e qui c'è una grossa responsabilità delle aziende pubbliche perché siccome c'è sempre pagato a pie'di lista
Nessuno è mai venuto a chiedere alle regioni di dire che venissero pagate fino in fondo le funzioni dell'emergenza-urgenza che costa tanto
Allora chi partecipare per emergenza-urgenza pubblico o privato che sia deve essere pagato chi fa le prestazioni delezione deve avere la stessa tariffa e su questo un ultimo passaggio rispetto a quanto diceva prima attenzione perché lei oggi giustamente dice
Paghiamo differenze de vediamo la contrattazione sulle tariffe
Eventualmente sulle prestazioni il due due nove pone una differenziazione tariffaria invaso i soggetti giuridici pago tariffe diverse in funzione si c'è scritto breve aleggiare il non profit
Allora non è un probabili profit e non profit è un problema di qualità delle prestazioni
E allora e questo piacque e questi però sono punti assolutamente fondanti sono in in Italia continuiamo a differenziare il tariffa trattamenti fiscali funzione dei soggetti e non delle attività
Prego
Perché c'è qualche ricordo microfoni più funzionali per usate no cioè Martinoli scrivono
Allo Signoris guardiate pazienza io credo che sia interesse comune conoscere fino in fondo le reciproche posizioni
Abbiate pazienza
Primo ricorrente però poi la gente io avevo qui parlato del sistema dell'azione che non è il sistema anch'esso non era il sistema visto da due due nove secondo la questione per distinzione giuridica
Secondo me non è vera a parte il no profit e qui io sono con le
Ora
Credo però che ho letto un innato un articolo molto interessante
Su Panorama sanità dell'assessore Saraceni che dice effettivamente la slava spedalità cattolica diversi
Migliore allora io penso che su questo si debba su questo si debba effettivamente è seriamente discutere noi abbiamo noi dico DS nel caso concreto abbiamo appena svolto una incontro ha già a Venezia
Il primo di dicembre
In cui abbiamo sostenuto la necessità la possibilità al di di diciamo a vere forme differenti di avere forme differenziate di organizzazione
Il punto che io propongo è un altro il punto è che comunque deve resistere alla mano pubblica
La tutela della salute dei cittadini perché o noi ammettiamo questo allora siamo in grado di spingere sul federalismo o no o usciamo da questo come in certi accenti della Regione Lombardia per esempio fare entrare assicurazioni private o noi usciamo da questo allora veramente dire
è difficile tracciare nella differenziazione organizza va bene grazie onorevole Rodano ha chiesto di parlare brevemente il dottor Carlo Perucci direttore d'agenzia sanitaria della
Dottor Perucci Brecht
Ringrazio la parola Renato Botti non mi potrà dire
Eravamo su tavoli opposti
Quando si è discusso due durano
Rispetto al alle attività che l'Agenzia di sanità pubblica del Lazio deve svolgere per le cose che riguardano io vorrei lungo affrontare tre dunque argomenti
Il primo è questo brevemente ci si che poi ha detto che entro cinque minuti e molto rapidamente dedotto dal dottor Vespa
Un primo punto si è parlato di sistemi di regolazione per quello che riguarda l'accesso in modo particolare di verifica dei requisiti e di apertura il massimo livello di apertura sull'entrata
Mi dichiaro sufficientemente d'accordo a condizione che ci siano le regole per l'uscita
In particolare di come gli anni scorsi siete tutti stati abituati a ragionare sui requisiti strutturali avere tanti metri quadri tante scale Dante assessore messa a terra
Desidererei che in futuro si parlasse più di requisiti sugli esiti cioè che un soggetto erogatore possa essere libero di entrare a competere faccio un esempio banale sulla cardiochirurgia cioè a condizione che gli si pongono obiettivo preciso che potrebbe essere per esempio
La mortalità a trenta giorni aggiustata per gravità e chi ce la mortalità troppo alta esce dal dover neppure mercato ma esce non perché gli mancano i metri quadri esce perché non produce la merce a livello di qualità che produrla
Il secondo punto credo che vada affrontato so che gli assessori ne stanno discutendo della nazionale il problema di che cosa copre il servizio sanitario nazionale
E il discorso dei livelli essenziali di assistenza è fondamentale per definire are di copertura servizio sanitario nazionale che non devono essere coperte
Dal servizio sanitario pubblico in quanto tale ma che devono essere tutelate da altri soggetti integrativi e l'ultimo punto è il punto che voleva affrontare conto se mi è possibile con un minuto di dettaglio di più che è quello della dei controlli
Che era uno degli argomenti principali oggi tanto sul controllo vi invito ragiona sulla parola se qualcuno di voi ha la barca a vela tenere la barca sotto controllo non significa guardare come va ma assicurarsi che vada in un certo modo
O si controllino e abbiamo in questo momento tre strade
Una che vi invito a riflettere non ha nessuna implicazione non non ha e non deve avere se c'è qualche burocrate che ci pensa meglio fossero tolti dalla testa non può avere nessuna implicazione impositiva dalla strada e le linee guida la la Steiner guida è una strada di promozione dell'efficace la prova Antezza
Degli interventi dei professionisti che in nessun modo può essere tradotta in modo prescrittivo né sulla remunerazione né né né né sugli interventi di carattere lettere pressi
Il secondo punto è la strada dei protocolli che sono ben diversi dall'appropriatezza e qui dico una cosa banale
Noi saremo in grado di fare bene i controlli analitici campionari e questo lo ripeto saranno sempre campionari
Contraria invece sulla propria pezza solamente se a livello regionale renderemo esplicite a priori criteri di verifica dell'appropriatezza
Cito in modo banale
Renderemo esplicito prossimamente che non sono ammessi ricoveri ospedalieri di durata superiore a un giorno
Per fare delle pistole altrove non sa di di preparazione per la dialisi renale si può fare quasi in sede dunque ambulatoriale solamente quando l'avremo detto potremmo sanzionare i ricoveri con questo solo intervento che durano più di soggiorni
Ma l'ultimo punto è quello cioè e che come dire su questo sui controlli di appropriatezza dei protocolli
Potremmo agire solamente su liste negative cioè anche qui nessuno pensi che potremo fare la lista positiva dei comportamenti appropriati potremo fare esclusivamente la lista negativa dei comportamenti inappropriati e su questo sanzionare
Però toglietemi una c'è un problema ancora dentro il sistema
Di controlli su fenomeni ai limiti superiori della norma
E che non sono sulla propria denso sull'efficacia ma sono ai confini diciamo dalla congruità dell'intervento
Recentemente siamo stati costretti a segnalare all'autorità regionale
All'autorità giudiziaria una serie di dunque soggetti erogatori in cui sembrava che ci fossero dei contemporanei ricoveri di un paziente di un parente in regime l'accompagnamento sui controlli analitici fatti alcuni dei settori soggetti erogatori
Non corrispondevano poi a questo reale fenomeno si trattava di dunque coincidenze
Peraltro i soggetti erogatori vi invito a pensare che c'è un soggetto erogatore nel Lazio in cui circa il venti per cento dei ricoveri provenienti da fuori regione
A un ricovero e l'accompagnamento di un parente con diagnosi che era troppo turistica probabilmente io non riuscirò mai approvare in termini giudiziari che quella è una truffa
Vi dico di ragionare a priori su qual è la probabilità che ricorreranno sì uno della Calabria oggi sia a priori accompagnato da un parente con una diagnosi con una lieve diagnosi di Dudù che malesseri
Da questo punto di vista e chiudo che vi ringrazio di avermi concesso questo porto Ilda vi invito anche a ragionare sulla vulnerabilità del controllore
La vulnerabilità il controllore è che nella sapete fino a quando si va a trovare che è stata fatta la piccola truffa di un piccolo caso in una piccola struttura privata tutto bene
Quando i controlli che riguardano che devono riguardare a parità di condizioni pubblico e privato
è vanno a toccare soggetti erogatori di grosse dimensioni pubblici o parapubblici molto spesso si verifica la schizofrenia di botti cioè si verifica al fatto
Che essendo l'Agenzia di sanità pubblica un pezzo di un soggetto che è contemporaneamente come dire tutore della salute della popolazione pagato di prestazioni
E il proprietario la Regione Lazio di una serie di dunque soggetti produttori qualcuno mi viene a dire ma perché vai a controllare l'ospedale San qualcosa Pubblico quando tanto poi quello al nostro e dobbiamo pagare noi prova ne sia ed è l'amara
Cioè voi avete parlato questa mattina di una sentenza del Consiglio di Stato dottor Quaranta
Io credo che voi avreste dovuto fare un altro ricorso al Consiglio di Stato nei bilanci mille novecentonovantanove delle aziende sanitarie ospedaliere pubbliche
Che rientravano nella normativa tariffaria novantanove modulazione tariffaria i ricavi sono stati iscritti al cento per cento del valore tariffario allora qui è bene essere chiari se norme di controllo di remunerazione dell'ordinario dell'emergenza per il pubblico e privato devono essere introdotte ci volevano essere politiche di finanziamento di remunerazione di accreditamento che sono coerenti tra di loro altrimenti come dice il mio amico coreani la legge del mercato follow the Green vede dove validi gettone
Divieto nel verde il dollaro inutile scrivere complicate normative da rifare i controlli se poi i comportamenti dei flussi di definanziamento non vanno sulla stessa strada grazie dottor Perucci due minuti d'orologio al professor Baldassarri
Grazie un minuto per un commento un minuto per una proposta il commento è che anche il dibattito di questa mattina
Almeno vedendolo così da cittadino economista si gira attorno a quello strano animale
Del visto anche nel tentativo del caso Lombardia quello è un caso importante questo strano animale che si chiama SL che
Assicuratore regolatore programmatore
Pagatore e compratore in mono bisogno perché di fatto contro colui e poi è produttore attraverso le aziende di produzione quindi bisogna spaccare questi tre ruoli al di là diciamo del delle varie corpo le formule non posso essere affidata al buon cuore del direttore o dell'organo dell'amministratore o del politico deve essere un fatto istituzionale
La proposta che cos'è l'accreditamento oggi il risultato di questa confusione
Che cos'è l'accreditamento
Allora
Per me l'accreditamento dovrebbe essere come la procedura alla Consob per accedere in Borsa o come Standard & Work e Moody's che mi dicono tre a due a per le aziende per i titoli
Dopodiché se io ho accesso in Borsa
Il mercato il consumo di risparmiatori deciderà qui siamo di fronte ad una specie di Consob in cui per esempio non lo so dentro la Consob perché decide l'accesso delle nuove aziende
Cioè la FIAT mille nel la Monte dice tutte le tutto il grosso dell'attuale mercato la proposta secondo me le cose possono anche camminare sulle gambe dei privati se i privati hanno coraggio allora perché l'AIOP non organizza il proprio la certificazione delle dei centri di produzione del servizio ospedaliera inventandosi una Standard&Poor'della sanità e di fronte a questa certificazione
Automaticamente c'è l'accreditamento
La terzietà della certificazione
In tutti i voglio dire
Negli Stati Uniti Moody's e Standard & Poor's sono aziende private riconosciuto in tutto il mondo lo Stato americano ci fa il bilancio dello Stato sulle certificazioni date
E a questo punto si chiarisce se l'accreditamento
è una garanzia di qualità di competenza punto e basta o se invece come oggi è la confusione la commistione di quel verde litiga di qualità
Pagamento competitore che distorce la concorrenza e quant'altro e allora questo forse spiacerebbe
In un certo senso ma porterebbe avanti ragionamento
Altrimenti continuiamo a dire come gestiamo questo strano animale se dargli da mangiare di più o di meno se mettono chiuso dentro un recinto meno ma quell'animale rimane tale con questi tre pezzi tre teste diverse
Grazie allora c'hanno ormai raggiunto l'assessore regionale Francesco Saponaro il Consigliere regionale Luciano Ciocchetti all'assessore Saraceni una prima conclusione ai colleghi
Sì prendo la parola a conclusione di questo convegno ringrazio l'AIOP invito cortese che mi ha rivolto lo faccio innanzitutto per portare il saluto del presidente Francesco Storace
Il quale assente forzatamente ad un impegno che invece non aveva assolutamente voluto manca
La prima in considerazione e che devo registrare
Una forte sintonia
Tra quello che ho ascoltato nel relazioni introduttive
E quella che la linea programmatica sulla quale la Regione Lazio
Si sta muovendo
Tranne se mi si consente ma questa non è una argomentazioni giuridiche soltanto una manifestazione di legittima difesa tranne rare estensione delle sentenze del Consiglio di Stato al di fuori dei ricorrenti ma ripeto questa è solo esso legittima difese per il resto dicevo registro una sostanziale sintonia perché
Come credo sia noto oramai anche dalle cose dette anche delle cose fatte
Uno dei
Pilastri programmatici della regione Lazio
In materia resistenze sanitaria
E proprio costituito dal progetto
Di valorizzazione di tutte le risorse esistente
Tanto pubbliche e private
Inserire all'interno
Di una rete il servizio sanitario regionale
Ora la valorizzazione delle istituzioni private
Implica però che cosa
Implica il riconoscimento di una sostanziale parità
è stato ricordato più volte
Rispetto quel sistema privato rispetto a quello pubblico
La su che cosa la parità
La parità su un presupposto
Fondamentale
E ciò sul presupposto che la qualità
La qualità
Di interesse pubblico interesse collettivo non è data dalla proprietà pubblica
Della strutture rispetto a quella privata
Bensì è data dalla natura oggettiva
Per servizio erogato cioè l'assistenza sanitaria
Assistenza sanitaria appartiene in re ipsa
Alla sfera pubblica
Ciò che conta quindi
Nella definizione dello status e nella definizione del trattamento da parte della Regione
Circostanza
Che il beneficiario delle attività sono i cittadini del Lazio
E che l'attività riguarda la tutela l'interesse primario collettivo quale la salute in questo sta alla pubblicità
E allora
Dall'aver definito la qualità pubblica
In base alla natura delle prestazione erogata piuttosto che rispetto allo status dell'ente erogativo
Comporta appunto la sanzione
Di una parità di trattamento
Tra le varie istituzioni sanitarie siano esse pubblico-private in quanto tutte strategiche rispetto al raggiungimento
Degli obiettivi di interesse generale
Però e qui vorrei introdurre forse un elemento di riflessione
Di una qualche novità
Cioè e la parità di status da sola non può bastare
Tra le istituzioni
Che consenta all'utenza
Di valutare la qualità e la convenienza della prestazione ricevute
Peraltro
La valutazione di economicità efficace efficienza da parte dell'utenza
Può avere un significato
Solo qualora questi sia consentita
Una libera scelta
Della struttura a cui rivolgersi per ottenere la prestazione assistenziale di cui ha bisogno
La concorrenza
Nel sistema del servizio sanitario
Non è
Finalizzata a differenziare la sostanza del servizio
La sostanza del servizio deve rimanere la stessa
Ma neanche
Recupero la difesa della salute dei cittadini
Ma deve essere finalizzato ad applicare i parametri di mercato a tutte le attività sanitarie verificando e quindi convenienza e qualità
Quindi
Il regime di concorrenza tra istituzioni
Comporta anche una rilevantissima conseguenza
Sul piano
Dell'interesse dei cittadini
Vediamo perché
Perché questo sistema di concorrenza
Centrato sulla possibilità di giudizio
Da parte dell'utente
Sposta il fulcro della tutela
Esistente nell'apparato erogatore
Dal posto di lavoro
Degli operatori sanitari ai cittadini-utenti
Che divengono i regali i reali protagonisti del sistema
Le discrasie riscontrate sino ad oggi
L'assistenza sanitaria erogata dalle istituzioni pubbliche deriva infatti in gran parte dalla circostanza
Che indette strutture appaiono spesso molto più salvaguardati gli interessi dei dipendenti Forti del sostegno dei sindacati piuttosto che quelli dei cittadini infermi o bisognosi del servizio
Per questo in regime di concorrenza
Può contribuire a correggere
Questa situazione
Sussistente all'interno delle strutture del servizio sanitario
E quindi pur nella giusta difesa dei diritti dei lavoratori può stabilire la primazia del servizio rispetto all'apparato serve
Naturalmente e qui veniamo al secondo punto
Nel convegno
La concorrenza implica la creazione
In un sistema che introduca un oggettivo e reale confronto comparativo tra le strutture
E perché questo avvenga è necessario che la valutazione sulla natura
Qualità efficacia ed efficienza dei servizi
Vale a dire l'esercizio della funzione di controllo sia svolta in modo da assicurarne
L'assoluta terzietà
Per questo la Regione
Dovrà individuare dei meccanismi appropriati i quali
Contemplino
L'esclusione
Dalla gestione dei controlli degli stessi apparati delle aziende sanitarie locali
Nelle quali vengono incidere istituzioni pubbliche soggette ai medesimi contro non si può accettare
Che controllati e controllori si trovino su di uno stesso versante
Con una più o meno rilevante convergenza di interessi
E anche con una certa predisposizione
Magari senz'altro non prevenuta a sbilanciare i giudizi con margini di senilità maggiori rispetto alle istruzioni privata
Quindi raccolgo
Quello che è stato già suggerito
Di non escludere l'autorizzazione gli apparati pubblici estranei al sistema sanitario
I quali
Per la capillarità della presenza è la forza della tradizione
Possano costituire un
Dato di garanzia per tutti
Ma adesso voglio venire agli ultimi due punti che riguardano un po'il sottotitolo di questo convegno
E cioè la trasparenza nell'attività amministrative e la legittimità dei provvedimenti di attuazione
Sul primo problema
Vorrei dire che il primo dato della trasparenza
E che le delibere
Che dobbiamo assumere
Siano delibere chiare
Siano delibere comprensibile
Io credo che fino a oggi così non è stato
Allora dobbiamo ridare
Ai soggetti erogatori
Questa
Facilità di lettura
Delle nostre delibere
E poi dobbiamo fare in modo
Che queste delibere abbiano una intrinseca legittimità
E che non vadano incontro
A quegli annullamenti che hanno avuto per il passato
A questo con riguardo anche perché evitato
Principale della obiezione della contestazione
Del Consiglio di Stato
è consistito proprio del ritardo di comunicazione
Delle decisioni assunte
Che non potevano avere valore ex post
Credo la Pro per questo abbiamo assunto l'impegno
Ce la stiamo mettendo tutta speriamo di farcela
Di fare
Forse per la prima volta non lo so ma credo
La delibera delle tariffe
Ospedaliere e ambulatoriali per regione Lazio entro dicembre due mila
Che siano valide e nel due mila uno
Ci stiamo muovendo su alcune scelte
Scelte che oggi anticipo
Saranno oggetto anche
Di valutazione all'interno della giunta
Ma ritengo che su queste scelte
Si sia già maturato tra di noi non sufficiente
Un sufficiente
Consenso
Le premesse
Abbiamo la necessità
Di promuovere
L'erogazione di prestazioni sanitarie
All'interno delle risorse disponibili
Questo è ovvio è stato sottolineato da tutti
Peraltro risorse insufficienti
Dottor botti diceva ricorda
Insufficienti per l'oggi
E ancora saranno più insufficienti per il domani
A motivo
Per le considerazioni che sono state fatte e quindi noi due
Quindi dobbiamo raggiungere un equilibrio tra le risorse disponibili
Prestazioni erogate
La seconda
Esigenza e l'appropriatezza delle prestazioni
Credo che su questo
Tema dell'appropriatezza
Si giochi gran parte anche della possibilità deve recuperare risorse
E allora
Fissati questi due aspetti
Gli obiettivi che vogliamo
Per seguire con
La delibera sulle tariffe ospedaliere in via di definizione
Sono i seguenti
Primo
Veramente
La libera scelta del cittadino della struttura erogante
Cioè ognuno deve potersi rivolgere alla struttura accreditata verso la quale ritiene di avere più fiducia
A volte la fiducia scatta anche attraverso la telefonata al primario che si conosce
è un elemento della fiducia
Due
La parità reale di remunerazione
Tra strutture private struttura pubblica
Questo è un obiettivo
Non si può
Immaginare di continuare questo
Ce lo ricorda anche la sentenza più volte citata
Che alcune strutture
Siano pagate essenzialmente a tariffe
Ed altre siano pagate in relazione ai costi
Allora dobbiamo con la gradualità necessaria arrivare ad una parità di remunerazione
Tra le strutture private che le strutture pubbliche e questo potrà sviluppare quel meccanismo di competizione
Di cui si è parlato
Terzo
E questo è l'altro punto che ritengo importante
Ci deve essere
La condivisione di tutti i soggetti erogatori della necessità di equilibrio a cui facevo riferimento prima
Tra le disponibilità risorse finanziarie e le risorse assorbite dall'attività ospedaliera
Tutti devono essere responsabilizzati rispetto a questo equilibrio
Sia le strutture pubbliche sia quelle private
E allora
Dobbiamo immaginare
Un sistema tariffario unico
Per tutte le strutture erogatrici
Basato
Sostanzialmente sul tariffario nazionale
E ci potrà essere
E credo che alla fine ci sarà se lo ricordava botti la situazione lombarda
Una possibilità di regressione tariffaria
Ma questa regressione tariffaria
Conosciuta da subito quindi ex-ante da tutti i soggetti erogatori pubblici e privati parteciperanno nella stessa misura pubblici e privati
Quindi il sistema che vogliamo individuare due mila e uno c'è proprio quello di un sistema in cui stabilito il Budget
Si fa riferimento alle tariffe nazionali
Si prendono quelle come parametro di riferimento per la remunerazione
In sostanza credo che dovranno saltare le classi
Che abbiamo all'interno della nostra regione
Ma tutte le strutture dovranno fare riferimento
Alle tariffe nazionali
Che se la regressione ci sarà
Perché sarà sfondato in qualche parte della regione
Perché il sistema in prospettiva potrà anche arrivare ad una contrattazione di azienda in cui ciascun direttore contratta con i soggetti erogatori che insistono all'interno della propria azienda oggi questo per la Regione Lazio
Sarebbe troppo difficile e quindi individueremo delle aree all'interno della Regione dentro i quali mettere una parte del Budget che si è definito bene sei in quella parte
Ci sarà un superamento del Budget di un x a questo X per il rientro doveva partecipare in misura paritaria tanto il soggetto erogatore pubblico quanto il soggetto erogatore privato
Da ultimo
Dobbiamo sviluppare un sistema di controllo
Perché sul piano della garanzia della qualità che in parte sarà innescata da quel meccanismo se ci riusciamo che li condurrà l'utente il giudizio sulla struttura
Ma che comunque una prima fase dovrà essere necessariamente predisposto come sistema ecco vedremo quale sarà un sistema di contro lo efficace e realmente terzo però che ci sia bisogno di questo strumento credo che non si possa dubitare ecco io credo
Che se
Riuscì e ci credo fermamente ci riusciremo
Entro il mese di dicembre
Con la concertazione cioè non in modo autoritativo a con la concertazione ad arrivare a questa delibera
All'interno di questi criteri che io
Ho delineato
Io credo che avremo fatto un reale passa avanti nella domanda di salute che viene recitata indiano sarà il giorno grazie
Per la cena
Difficile è la conclusione di questo convegno perché la qualità degli interventi
Appropriatezza degli interventi ma di questo forum
A me come presidente nazionale dell'AIOP un compito direi facile
Do la sedere
Sarà questo foro era a conclusione di una stagione di ricorsi di impugnative che non solo nella Regione Lazio ma anche in altre regioni stava portando a far sì che i rapporti tra l'ospedalità privata
E le regioni dovessero essere risolti per via giudiziaria abbiamo detto non è possibile per cui con la conclusione quello che ha detto il presidente quaranta è stato molto chiaro con una serie di pronunce dei vari TAR regionale
Non solo del Lazio voi sapete in tutte le regioni tutte uguali e con
Quello che ha sentenziato il Consiglio di Stato si è detto che quelli che sono i nostri diritti le nostre aspettative
Non meritevoli di tutela da parte del l'organismo giudiziario del Tribunale amministrativi ora quali sono le tre riflessioni che a noi preme vengano a conclusione di questo forum primo noi siamo degli imprenditori siamo consapevole di esserlo e vogliamo farlo a testa alta in passato questo era un discorso che forse
Molti di noi cercavano di oscurare oggi che anche nel pubblico le aziende sanitarie si chiamano aziende nel sottolineammo che siamo dei libri imprenditori quando facciamo sanità la facciamo con l'impresa da questo scaturisce che questo aspetto che tutelato dalla continua la nostra carta costituzionale Porta dei risvolti importanti un'impresa ha bisogno di fare i bilanci non è più concepibile che a distanza di un anno due anni tre anni si abbia la certezza dei ricavi ne vogliamo sapere alla conclusione dei bilanci ce lo dice il codice quali sono i nostri ricavi per poter chiudere i nostri bilanci e pertanto tutte le delibere che vengono portate avanti a consuntivo in ritardo con colui che
Comunicazioni di economie scala
Tiri i corsi fatti e Tare Consigli di Stato non sono poco più possibili perché importare l'imprenditore lo vuol fare in maniera seria a fianco di questo il discorso della parità pubblico privato cioè quando noi diciamo che siamo di imprenditori vogliamo esserlo come devono esserlo anche gli imprenditori nell'ospedalità pubblica lo diciamo ed è stato sotto gli nato da tutti gli oratori
Deve essere una parità sostanziale sostanziale significa e qui affermazioni del assessore del Lazio Saraceni sicuramente hanno spiazzato perché ha dato delle affermazioni intrighi come primizia di quella che è la conclusione che entro l'anno vuol portare per la delibera del una regione importante come quella del Lazio cioè c'è un evoluzione oggi in tutte le regioni ho contattato quasi tutti i presidenti regionali delle giunte regionali e vedo che c'è oggi un fervore verso i problemi della sanità molto diversi di quello che c'era non più tardi di qualche mese fa però se riusciamo nel Lazio ad aver
Verrà regionale che sia preventiva che sia chiara che porti alla parità sostanziale difende controlli nelle gli stessi diritti tra l'erogatore pubblico e privato sicuramente avremo fatto un passo enorme avanti anche piccoli rilievi considerando la valenza che ha la Regione come quello dell'azione
Ora quando si parla qualcuno ha accennato al cittadino il quale molto spesso non è in grado di fare la sua libera scelta perché probabilmente non a certe notizie e questo ci preoccupa perché in fondo da vent'anni quando ci si vuole ostacolare la per la parità pubblico privato ci sentiamo dire bene che ci sia un funzionario Vasco è un assessore o qualcuno no che di rotti che indirizzi perché il povero cittadino in grado alcuna vogliamo che questo cittadino che oggi non chiede più di essere curato ma di essere curato bene sia libero di fare le sue scelte ormai i mass media tutti lo pongono nella condizione di fare le sue scelte non deve essere un cittadino che attraverso meccanismi distorti di tetti si trovi al mese di settembre ottobre se malauguratamente si ammala nel corso di un anno non sapeva dove andare perché il Budget sono esauriti l'affermazione che è stata fatta dall'assessore Saraceni
Che in linea con quello fatto da altre regioni in fondo c'è stato detto che Lombardia ci sono delle dei tagli sono dei recuperi affine a no di mille miliardi perché riguardano il pubblico e il privato non ci trovano contraddicendo riteniamo che quando mancano le risorse ci possono essere due sistemi per far quadrare i bilanci della Regione o quello di chiudere il per dato e in passato qualcuno ha tentato di fa Carlo senza risolvere il problema perché togliere un convenzionamento ridurre un accreditamento fare dei tetti di spesa e non risolvere il problema delle diseconomie il problema delle risorse sprecate non fa altro che rinviare di una il problema del mare sempre sul tappeto noi sappiamo poco entreranno nei bilanci regionali
Di di di Saman che verranno creati e perciò oggi l'attenzione è Rie regioni pongono questo problema sono in questa direzione se mancano le risorse l'apporto del privato diventa indispensabile perché l'apporto del privato è quello che serve al confronto se la stessa prestazione ci si accorge che costa di meno a consuntivo nel privato che nel pubblico può servire a fare dell'economia nel pubblico ma forse qualcuno non vuole che ci sia questo tipo di riscontro perché senza il confronto ci si può continuare
Nel settore pubblico in fondo le risorse che sono a disposizione del servizio sanitario nazionale oggi
Anche che ammontano a centotrenta mila miliardi portano con unicamente da parecchi anni via dei disavanzi che sono in ragione del due tre quattro per cento perché parliamo di cifre tutto sommato che si possono essere contenute possono essere risolte possono essere affrontato con serietà e allora prima dei controlli diventa un discorso importante è stato accennato ai controlli mette tengono in America dalle società assicurative e quello che vogliamo noi perché queste società assicurative controllano l'ospedale pubblico quello delle fondazioni quello del privato controllano nello stesso modo sia il pubblico che il si era questo controllo Porvenir vuole possono venir fuori anche degli abbattimenti tariffari questo è nella di equiparazione non chiediamo solo l'equiparazione dei diritti ma l'equiparazione dei doveri cioè gli stessi doveri che vengono imposta noi devono essere imposti anche a chi ci fa concorrenza così come noi facciamo concorrenza allora per cui io vorrei dare un messaggio anche di tranquillità cioè se è finita la stagione delle dei ricorsi la stagione del TAR e Consiglio di Stato probabilmente possiamo fare una sanità più efficiente possiamo dare un nostro contributo al servizio sanitario nazionale e possiamo cercare vere con delle affermazioni tipo quella dell'assessore Saraceni e cioè fare delle delibere preventivamente in cui ognuno sa come impresa come organizzarsi può pure a fine anno l riduzioni perché si è utilizzata di più la la risorsa ospedaliera però è una riduzione in cui vede insieme il contributo del pubblico e del privato a questo noi siamo sicuramente disponibili perché quello che a noi preme e quello che anche nella Costituzione detto che la salute non è solo un diritto ma anche un interesse collettivo e non vogliamo partecipare per la nostra parte all'applicazione di questa norma non sono diritti ma ci sono anche interessi dalla collettività io ringrazio gli oratori ringrazio la sede regionale Lazio che ha organizzato questo forum e penso che le conclusioni che sono state tratte dall'assessore Saraceni sono di auspicio per un avvenire sicuramente migliore per la sanità nel Lazio e nelle altre regioni